Lene Nyboe, Berit Hvalsøe (red.) Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Sider: 552. Pris: DKK 512,00
Af lektor og leder af videreuddannelsen i psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi ved Høgskolen i Tromsø Anne Gretland
Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter leverer i følge forlaget et ”bud på ergoterapeutisk og fysioterapeutisk kernefaglighed inden for det psykiatriske område”, med vekt på danske forhold og behandlingstradisjoner. Redaktørene har siktet mot å legge både erfaringsbasert viten og internasjonale forskningsresultater til grunn som faglig fundament.
Boken gir i følge forlagets omtale en innføring i ”psykiatrien som nutidigt genstandsfelt og præsenterer generelle ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelses- og behandlingsmetoder. (…) Diagnosesystemet ICD-10 er utgangspunkt for en presentasjon av deskriptiv psykiatri, herunder psykopatologi, psykiatrisk diagnostik og behandling”. Bokens to redaktører og en ”lægelig konsulent” har alliert seg med hele 54 andre forfattere for å gjennomføre prosjektet, som har resultert i et voluminøst verk. Litteratur om fysioterapi i psykiatrien er etterlengtet. Der finnes få framstillinger på skandinaviske språk, og det er fortjenestefullt, at redaktører og forfattere har engasjert seg i å skrive en dansk lærebok.
For lidt om fysioterapi og ergoterapi
Boken er problematisk på flere måter, hvorav noen skal nevnes her. Form og oppbygging først. Av de over fem hundre sidene er rundt halvparten skrevet av psykiatere, den andre halvparten er fordelt mellom fysioterapeuter og ergoterapeuter. Psykiaternes bidrag er gjennomgående lange; fysio- og ergoterapeutenes er typisk 3-5 sider og framstår i hovedsak som faglige tillegg til psykiaternes framstillinger.
Hvorfor så mye psykiatri i en bok som først og fremst er rettet mot ergo- og fysioterapeuter? En begrunnelse for prosjektet kunne kanskje vært, at en ville knytte teoretiske forbindelseslinjer mellom psykiaternes kunnskap og fysioterapeuters og ergoterapeuters praksis. Men psykiaterne gjør ingen forsøk på å relatere sitt stoff til fysio- eller ergoterapi – og det gjør heller ikke redaktørene. Slik dannes inntrykk av at (bio-)medisinsk kunnskap er den eneste relevante teoretiske rammen - ikke bare for legers, men også for fysio- og ergoterapeuters arbeid med psykiatriske pasienter.
Redaktørene gjør ikke noe egentlig forsøk på å drøfte særtrekk ved fysio- og ergoterapeuters fagområder, eller hva slags teori som kan være relevant for å forstå og utvikle disse profesjonenes fagområder. Særtrekk og forskjeller i yrkesroller, arbeidsoppgaver og faglig metodikk er rett og slett ikke tematisert. Noen av fysioterapeutene nevner andre teoritradisjoner (eks. fenomenologi), men innenfor de 3-4 sidene, hver av dem har til disposisjon, er det selvfølgelig ikke plass til å utvikle teoretiske spørsmål.
Både direkte og indirekte underbygger redaktørenes valg dermed den biomedisinske tradisjonens kunnskapshegemoni i psykiatrien. Fysioterapi framstilles implisitt i dette også som et medisinsk hjelpefag uten selvstendige kunnskapsbehov og vurderingsansvar, og med en fysioterapeutrolle mer lik en teknikers enn en profesjonsutøver.
Fokus på diagnoser
Et annet problem er bokens fokus på diagnoser. Det hjelper oss lite terapeutisk å klassifisere mønstre av avvik i en eller annen diagnose/ kategori – om vi ikke skjønner, hva slags funksjon og mening dette mønsteret har for denne personen. Om diagnosene er viktigst, blir sykdom og avvik det mest synlige, mens personens ressurser og subjektkraft ikke blir sett, eller blir undervurdert.
Nyere kunnskap om sammenhenger mellom negative livserfaringer og psykiske lidelser er ikke tatt inn, annet enn når det gjelder postraumatisk stressyndrom. Overgrep i barndommen er imidlertid vist å spille en kausal rolle i mange mentale helseproblem, inkludert depresjon, angstlidelser, posttraumatiske stresslidelser, spiseforstyrrelser, rusmisbruk, seksuelle dysfunksjoner, personlighetsforstyrrelser og dissosiative forstyrrelser.
Det er også sterk evidens for, at vold og seksuelle overgrep i barndommen er knyttet til symptomer ved psykoser og schizofreni, spesielt hallusinasjoner og paranoide vrangforestillinger (1,2). Av en eller annen grunn er slike forskningsfunn nærmest usynlige i boken.
Krænkelser
Jeg leter forgjeves etter stikkord som mobbing, vold, overgrep, krenkelse, traumer – livserfaringer, som representerer eksistensielle trusler mot mennesker. At krenkelser gjør krank er en innsikt, som er språklig nedfelt fra gammelnordiske språk – i den senere tid er det altså også solid forskningsmessig belegg for at eksistensielle trusler har helseskadelige effekter. Slik kunnskap er selvfølgelig av vesentlig betydning for forebygging og behandling av psykiske lidelser, og en må lure på hvorfor kunnskapen neglisjeres.
Særlig grelt blir det når en av psykiaterne framstiller det som ”et uomgængeligt krav, at de behandlinger, der tilbydes patienterne, er evidensbaserede” (s.90). Psykiaterne skriver riktignok gjentatte ganger at psykiatrien bygger på en ”bio-psyko-sosial sykdomsmodell”, men de utdyper aldri hva som ligger i dette begrepet. Denne ord-miksen framstår derfor mer som et mantra enn som et faglig begrep med konsekvenser for sykdomsforståelse og undersøkelse og behandling av pasienter. Begrepet ”bio-psyko-sosial modell” dekker bare over realitetene, som er, at psykiatrien fortsatt holder på en ”bio-bio-biomodell”, skriver lederen i den amerikanske psykiaterforeningen (APA) (3).
For meget farmakologi
Psykiatriens biologiske orientering er igjen bakgrunnen for den store vekt som tillegges farmakologisk behandling i psykiatri generelt (3), og i denne boken spesielt. Farmakologisk behandling – dvs medikamenter og elektrokonvulsiv behandling (ECT) er etter framstillingen å dømme så selvfølgelig i psykiatrien, at bokens legelige konsulent ikke har funnet det nødvendig å oppgi kilder for påstander om behandlingseffekt.
Jeg tok tastaturet fatt, men var ikke istand til å finne forskningsbasert dokumentasjon på at deprimerte pasienter faktisk har hjelp av ECT – og at de ikke bare blir slått ut for en stund. Debatter om effekt av antidepressiva er fraværende. Derimot slås det fast at ”stoffer som dopamin, serotonin, og noradrenalin er centrale, når det gælder psykofarmakas virkning. Lidt forenkelt kan man sige, at mange depressioner skyldes en underproduktion af bl.a. serotonin og psykotiske symptomer en ubalanse i hjernens dopaminsystem” (s. 118). I en bok som flagger evidensbasert medisin høyt, er det overraskende, at slike påstander framsettes uten dokumentasjon.
Fysioterapeutens synsvinkel
Sett fra fysioterapeuters synsvinkel mangler boken relevant teori for å forstå kroppen som bærer av erfaring, som intensjonell og som kommuniserende. Avsnittet om profesjonell kommunikasjon (s. 70) er for eksempel skrevet uten tanke for at fagutøvelse i fysioterapi innebærer en vedvarende kroppslig kommunikasjon, hvor det er budskap i all samhandling i kliniske situasjoner.
Grunnlaget for fysioterapi som et behandlingstilbud, som kan utfylle verbalterapier, blir dermed usynlig. Valget av såkalt deskriptiv psykiatri som kunnskapsgrunnlag gir heller ikke hjelp til å forstå sammenhenger mellom pasienters erfaringer og deres symptomer, mellom fortid og nåtid. Case-boksene i mange av fysioterapeutenes bidrag avspeiler dette, samtidig som de synliggjør flere problemer. Noen eksempler: Pasienter beskrives uten forhistorie – dvs at leseren ikke får noe informasjon, som kan bidra til å forstå deres væremåter. Enkelte kroppsfunn beskrives, men uten at leseren får vite hva informasjonen skal brukes til: det er ingen åpenbar sammenheng mellom spredt angitte kroppsbeskrivelser, mål for behandlingen og tiltak (se f.eks. s. 293, 364). Sammenfatninger, vurderinger og analyser er mangelvare (se f.eks. s. 293), og det er av og til vanskelig å se sammenheng mellom de undersøkelser som er gjort, og beskrevne funn (s.317).
Andre ganger behandles pasienter, tilsynelatende uten at det er gjort fysioterapeutiske undersøkelser og vurderinger av om pasienten skal ha behandling, og i tilfelle hva slags (jf.s. 335). Samlet understreker dette bildet av fysioterapi som et teknikerfag og fysioterapeuter som hjelpepersonell, uten det ansvar for egne undersøkelser og vurderinger som er tillagt profesjonelle yrkesutøvere. Kan det være en sammenheng mellom manglende redegjørelse for undersøkelser og funn, og at deler av fysioterapien, som beskrives, antar en konseptlignende form? Det fragmenterte og overfladiske bilde som boken gir av fysioterapi, tilskriver jeg det store antallet forfattere, og at hver av dem får så lite plass til rådighet for å utdype emnene sine.
Mangler problematisering
I moderne samfunn er det et sentralt mål i utdanning at studenter skal lære å lese kritisk og reflektere. Lærebøker er dermed generelt en vanskelig sjanger. Det ligger i betegnelsen lærebok at forfatterne har faglig autoritet. For å fremme lesernes egne refleksjoner blir det dermed spesielt viktig å synliggjøre debatter i lærebøker. I denne boken blir imidlertid det totale fraværet av problematisering og diskusjoner påfallende.
Jeg vil nevne noen eksempler på tema som kunne vært åpnet for flere syn: Den etablerte psykiatriens forståelse av psykiske lidelser fremmes uimotsagt og uten informasjon om at det råder stor usikkerhet om dens kategoriserings- og klassifiseringssystem. Årsaksforklaringer som at psykiske lidelser skyldes biokjemiske forstyrrelser er som legen selv sier forenkelt (jf.s. 118).
Så hvorfor ikke gjøre seriøse forsøk på å bringe fram annen kunnskap og forståelsesmodeller? Dagsaviser og fagtidsskrifter forteller jevnlig om problematiske sider ved farmakologisk behandlingsforskning og dens resultater. Bør ikke leserne gjøres kjent med at det faktisk er høyst usikkert forskningsmessig belegg for at pasienter for eksempel har nytte av antidepressiva (jf.4)? Eller ECT (jf. 5)?
Redaktørene er reservasjonsløst opptatt av EBM som konsept for videre faglig utvikling av fysioterapi og ergoterapi. Hvorfor ikke omtale de etterhvert mange debattene som føres omkring EBM innenfor mange fag/profesjoner og i mange land? Konseptet omsluttes av mange, men er også kontroversielt, ikke minst for klinikere av alle slag: EBM’s favorisering av standardisert behandling og klinisk kontrollerte, randomiserte forsøk som gullstandard for kunnskapsutvikling strider prinsipielt mot normer for god klinisk praksis.
Læs bogen – men vær kritisk
Når boken ikke problematiserer noen av de motsetninger og forskjeller, som er innbakt i de mange enkelttekstene, bidrar redaktørene i realiteten til en faglig røre, der alt er greit, og ikke noe er riktigere eller viktigere enn noe annet. Motsatt håper jeg med denne anmeldelsen å stimulere til at boken leses kritisk. Hva er holdbart, og hva er usikkert? Hvorfor? Hva kan vi bruke av det, som står der, hva må vi videreutvikle? Slik lest kan boken anspore til faglig utviklingsarbeid.
Kilder
1. Read, J., van Os, J., Morrison, A. and Ross, C. (2005) Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications, Acta Psychiatrica Scandinavia, 112, 330-350
2. Read, J., Hammersley, P. and Rudegeair, T. (2007) Why, when and how to ask about childhood abuse, Adv Psychiatr Treat, 13, 2, 101-110.
3. Sharfstein, Steven S (2005). Big Pharma and American Psychiatry: The Good, the Bad, and the Ugly. Psychiatr News 40: 3-4.
4. Moncrieff J, Wessely S, Hardy R: Active placebos versus antidepressants for depression http://www.cochrane.org/reviews/en/ab003012.html , sist oppdatert 12.februar 2008.
5. Carney S: ECT for depression. http://www.cochrane.org/reviews/en/info_994601030211350981.html Protokol opprettet 23.mai 2003, sist oppdatert 4.november 2008, Status: Trukket tilbake.
Oppgitte interessekonflikter: Anmelderen har utgitt boken Den relasjonelle kroppen, som omhandler fysioterapi i psykiatriske institusjoner.
Redigeret af : Vibeke Pilmark, 30.06.2010
Til top