Mange faktorer slører billedet ved whiplash
10.02.2010, af
Dennis Petersen, Fysioterapeut, Exam. Mt, Cert.Mdt.
Ved at bruge en systematisk tilgang til den kliniske ræsonnering skabes der er overblik over et kompliceret forløb med en patient med whiplash.
En model for klinisk ræsonnering med otte hypotesekategorier benyttes i forbindelse med et behandlingsforløb af en patient med Whiplash Associated Disorder (WAD). Målet med artiklen er at vise, hvordan de otte hypotesekategorier beskrevet af Jones og Rivett (2004) kan anvendes til at give struktur på et kompliceret behandlingsforløb hos fysioterapeuten.
Casen er et uddrag af en længere caserapport, der kan downloades fra Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapis hjemmeside.
To bilulykker
Casen drejer sig om en kvinde på 23 år med konstante højresidige nakke-skuldersmerter og intermitterende hovedpine efter to bilulykker, hvor hun blev påkørt bagfra. Første påkørsel skete to måneder, før hun henvendte sig til fysioterapeut, anden påkørsel skete ni dage før. Patienten havde stærke smerter med nedsat AROM (Active Range of Movement), kvalme og svimmelhed efter første uheld, hvor hun blev hentet af ambulance. Den seneste påkørsel førte hverken til yderligere forværring af kendte symptomer eller til nye.
Kvinden angiver ved konsultationen generelt godt helbred. Hun har en BMI på 30 og er i gang med slankekur hos vægtvogterne. Patienten er fysisk aktiv med fitness og gymnastik. Hun har ingen tidligere gener eller familiære dispositioner for sygdom. Kvinden arbejder som merchandiser 37-45 timer ugentlig, og ordner kærestens firmaregnskab.
Som merchandiser dækker hun Sydjylland, Fyn og Sjælland, og kører en del i bil. Hun er ikke røntgenfotograferet eller MR-skannet i forbindelse med skadestuehenvendelsen efter trafikulykken.
Smerterne var ved debut dominerende i cervikal- og thorakaldelen af columna, og kvinden led desuden af hovedpine. Hun har efterfølgende en konstant fornemmelse af stivhed fra nakken, men ikke konstant hovedpine. Hun oplever en strammende/varm smerte fra højre side af nakken og over tid dunkende/pressende op i højre side af baghovedet og tindingen samt en stikkende smerte fra højre side mellem skulderbladene. Hun har vanskeligt ved at sige, hvornår symptomerne går fra irritation til smerte.
Kvinden har tidligere fået behandling med laser og akupunktur, som kortvarigt gjorde hende smertefri.
Klinisk ræsonnering efter anamnese og prækliniske data
Hypotesekategorierne
1. Aktivitet og deltagelse/ ressourcer og begrænsninger (ICF-rammen)
Aktivitetsniveau: Kvinden har svært ved at slæbe en tom palle med højre arm i forbindelse med sit arbejde. Hun kan ikke løfte genstande over 5 kg. I CNDFS (Copenhagen Neck Functional Disability Scale) (Jordan, Manniche et al 1998) ses nedsat ADL, som hun behøver hjælp til. Patienten har i en periode efter uheld haft nedsat arbejdstid, hvor hun i gennemsnit arbejdede fem timer mindre om ugen. Deltagelsesniveau: kvinden har ikke det samme overskud til venner og familie som tidligere. Hun har haft to hele sygedage i forløbet.
Afdækning af ICF niveauer
Kropsniveau:
AROM: Aktiv Range Of Motion
MPQ: McGills Pain Questionnaire: Vurdering om sm. opleves affektiv eller sensorisk, delvis prognostisk redskab
NRS: Numerisk Rating Scale, mundtlig udgave af VAS
CCFT: Cranio Cervikal Flexions Test
Aktivitetsniveau
CNDS: Copenhagen Neck Disability Scale.
PSFS: Patient Specific Functional Scale.
Deltagelsesniveau
ÖMPSQ: Örebro Muscular Pain Screening Questionnaire
FABQ: Fear Avoidance Belief Questionnaire
Sensomotorisk test, kinestetisk sans:
Balance: test på balance pude
Joint Play Error (JPE): vurderer evnen til repositionering af hoved via laser pointer.
Oculomotorik: Test af 3. systemer via øje-hoved koordination
Øvrige tests:
BPPV: Benin Paroxysmal Position Vertigo, Svimmelhed på grund af vestibulær beskadigelse
VBI: Vertebro Basilar Insufficiens
LI: Ligamentær instabilitet
CCFT: Cranio Cervikal Fleksions test
2. Patientens perspektivering af egen situation
Patienten har en kæreste, som har lidt af WAD i otte år. Hun er overbevist om, at hun ikke er ramt så hårdt og kommer sig 100 procent, til dels fordi hun har været smertefri i kortere tid efter tidligere behandling. Hun svarer benægtende på CNFDS’ spørgsmål om, hvorvidt nakkesmerter vil få indflydelse på fremtiden. I ÖMPSQ (Örebro Musculosceletal Pain Screening Questionnaire) (Linton SJ. et al 2003) spørges der, om hun tror, hun kan arbejde om 6 mdr., hvilket hun er 90 procent sikker på (god prognose). Hun scorer under halvdelen på FABQ (Fear Avoidance Belief Questionnaire) (Waddell, Newton et al 1993) (positiv indstilling).
3. Vævsheling og smertemekanismer (patobiologiske mekanismer)
Mekanisk: Smerte forværres ved højrerotation mod yderstilling. Muligvis nedsat ledbebevægelighed høj og/eller lavcervikalt. Smerteforværring over tid kunne også tyde på muskulær udtrætning/ nedsat koordination.
Kemisk: Patienten har konstante smerter, som kan tyde på inflammatorisk tilstand. Selv om der er gået ca. 2 mdr. efter traume, har patienten kun været sygemeldt i to dage, hvorefter hun igen løbende er trappet op på fuld tid, hvilket er med til at vedligeholde inflammationen. Der er formentlig også iskæmiske smerter, da disse forværres over tid, specielt når patienten sidder.
Perifer neurogen: Udstråling til skulder kan være fra disci, facetled eller lokal perifer nervelæsion. Intet i UE og OE.
Central neurogen: Der kan som følge af et traume være en lokal perifer nervelæsion. Når nervevæv beskadiges, øges sensibiliteten lokalt. Denne abnorme nervecelleaktivitet medfører en dominoeffekt, der på sigt fører til en øget central påvirkning i form af mekanisk nociceptiv hyperalgesi.
I visse tilfælde sensibiliseres Wide Dynamic Range-(WDR) cellerne, der har den egenskab, at de kan aktiveres af enkelte berøringsstimuli. Denne smertetilstand er i starten reversibel, men på sigt kan den medføre en central sensibilisering, uden der behøver at være en perifer generering af smerte. Gentagen muskulær, kutan eller visceral smertestimulation kan medføre en såkaldt windup-effekt af smerte, i særdeleshed hvis der er en øget sensibilisering af central nervevæv (Jensen et al 2003). Patienten har netop en windup-effekt af smerte, og når smerten først er til stede, forsvinder den ikke igen før dagen efter.
Kognitiv/emotionel: Pt. scorer lavt på ÖMPSQ (80) under grænseværdien for lav sandsynlighed for udvikling af kroniske smerter. På FABQ scorer patienten under halvdelen både på arbejde og fysisk aktivitet. På MPQ (McGills Pain Questionaire) (Drewes et al 1993) scorer patienten overvejende sensorisk og lige omkring en tredjedel. God prognose og ikke affektivt belastet.
4. Symptomgivende strukturer og funktionsændringer
Nakke-skuldersmerte kan tyde på diskogen og/eller facetledspåvirkning fra dermatom C3-T2. Hovedpine/nakkesmerter kan stamme fra facetled C0-2 eller muskulær instabilitet, sekundære muskelspændinger ect. Sensibilisering af nervevæv med dura-påvirkning.
5. Vedligeholdende og prædisponerende faktorer
Patienten kører en del i bil, hvilket forværrer smerter, specielt hovedrotation mod højre. En del af arbejdet er af fysisk karakter, og hun får smerter, når hun bruger højre hånd. Ligeledes udtrættes hun over tid og føler sig ofte udmattet ved middagstid eller tidligere, hvis hun har koncentreret sig meget. Ud fra ÖMPSQ og FABQ er der ikke prognostisk sandsynlighed for, at hun vil udvikle langvarige smerter, men jeg vil være opmærksom på koncentrationsevnen, udtrætningsfaktorer og stresspåvirkning som en del af de gule flag hos patienten.
6. Særlige hensyn og kontraindikationer
Patienten vurderes +SIN (Maitland et al 2005) på Severity: Høj smerte på NRS (Numeric Rating Scale) (Coll et al 2004), der stopper aktivitet som set iPSFS (Patient Specific Functional Scale) (Stratford, Gill, Westaway et al 1995). +SIN på Irritability: Når hun bruger højre arm, udløses hyppigt smerte, der fortsætter hele dagen. Hvis hun stresses tidligt på dagen, fortsætter smerte resten af dagen. +SIN på Nature: Udsat for traume, uden at der er gennemført billeddiagnostik efterfølgende. Der har været svimmelhed/kvalme umiddelbart efter uheld, opmærksomhed på VBI (Vertebro Basilar Insufficiens)eller LI (Ligamentær Instabilitet).
7. Håndtering og behandling
Da patienten vurderes +SIN er valget umiddelbart hands off; på baggrund af den kliniske undersøgelse arbejdes til smertegrænse.
8. Prognose
God prognose: Patienten scorer lavt på ÖMPSQ og har en positiv tro på, at problemet forsvinder 100 procent. Hun er ung, har ingen radikulære tegn, godt fagligt og socialt netværk. Negativt: Patienten har haft initielle smerter i den høje ende af NRS og nedsat AROM umiddelbart efter uheld, samt + SIN på alle tre områder.
Arbejdshypoteser efter anamnese og prækliniske data
- Muskulær og ligamentær instabilitet (LI) specielt i rotationsretning. Hvis patienten på baggrund af traume har fået læderet eller forstrakt ligamenter omkring C0-2 vil proprioceptionen være nedsat med muskulær instabilitet til følge (Jull, Sterling et al 2008). Det kunne være en del af forklaringen på, at patienten får flere smerter i løbet af dagen.
- Lokal mekanisk hyperalgesi som følge af traume. Mulig central neurogen påvirkning, idet smerten ikke aftager igen efter at være udløst (Jull, Sterling et al 2008).
- Lavcervikalt derangement. Smerterne provokeres specielt, når patienten kører bil, ved foroverbøjning af nakke og ved højre rotation, hvorfor der kan være tale om en højrestillet lavcervikal derangement. Derangement må være udløst af aktuelle traume, da der ikke tidligere har været problemer (McKenzie 1990).
- Facetledsdysfunktion med inflammation og ødem, smerter cervikalt og midtthorakalt kan stamme fra facetled. Vurderet ud fra smerteområdet kan der være tale om høj og/eller lavcervikale dysfunktioner (Maitland et al 2005). Foreløbig WAD klassifikation ad modum Sterling 2004: Mellem 2A-4.
Undersøgelse
Idet patienten har betydelig windup-effekt af smerter, er det først muligt at færdiggøre undersøgelsen efter femte konsultation. Det betød, at der blev foretaget nogle undersøgelser, der ikke umiddelbart fremgår af den første anamnese. Det drejer sig blandt andet om: BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) (Herdman1990) og screening for gule flag ABCDEFW, som er en systematisk psykosocial vurdering af patienten (Watson, Kendal 2000). Se yderligere i caserapporten.
Inspektion
Columna stående: Affladiget thorakalkyfose (Tx) i niveau fra C7 til T8. Cerviko-thorakalovergangen (CTO) med protraheret hoved og tydelig tantepukkel. Normal lumbal (Lx) lordose. Ved retraction af hoved strammer det i nakken, men subjektivt en god fornemmelse.
Columna siddende: Lx lordose udrettet og Tx det samme som i stående samt let forøget protraheret hoved. Korrektion lumbalt ved at rulle frem på sædeknuder på os sacrum
; Svag prikken i højre skulder udløses.
Skulderniveau: Protraheret skuldre bilateralt. Scapulas placering målt på angulus inferior (Jull et all 2008): Omkring TH 6 står scapula en smule indadroteret.
Dynamisk holdning (posture): Patienten har vanskeligt ved scapulasetting, og det udløser sviende smerte interscapulært.
Test
AROM: cervikalt nedsat højrerotation og venstre sidebøjning. PROM (passiv range of movement) ikke undersøgt pga. smerter.
Svimmelhed
Negativ BPPV, negativ vertebrobasilar arterieinsufficiens (VBI) og ligamentær instabilitet (LI). Sensomotorisk kontrol: Nedsat Joint Play Error (JPE) (Revel et al 1991) og oculomotorisk kontrol på saccadic og optokinetisk system (Jull et al 2008), altså en cervicogen svimmelhed.
Neurologisk undersøgelse: Negativ L´Hermitte. Nedsat vibrationssans C6, på n.medianus bilat, Pos. Upper Limb Nerve Test (ULNT) 1; n.medianus og ULNT 3; n. ulnaris på højre side.
Dynamisk Stabilitet
Nedsat stabilitet craniocervikale fleksorer,CCFT (Cranio Cervikal Fleksions test) (Jull, O´Leary 2008) ved 24 mm/Hg undersøgt ved brug af biofeedback måler med manometer (Stabilizer, Chattanooga, USA) og suboccipitale ekstensorer ved test i knæfirstående. Nedsat kontrol af scapula ved scapula-hold (Jull et al 2008).
Dynamisk mobilitet
Gentagne retraktioner (RRET) ad modum McKenzie (1990): Nedsætter HVP, hvis de udføres inden smerte når 7/10 på NRS ellers ingen effekt.
Palpation
Muskulært findes cervikal muskulatur øm og spændt generelt. ; ingen allodyni ved taktil stimulering. Passiv Accessorisk Intervertebral Movement (PAIVM): Ikke testet pga. sensitivering. Passive Physiological Intervertebral Movement (PPIVM): På grund af sensitivering ikke klare svar på testning cervikalt og thorakalt.
Compliance og forståelse
Da behandlingen af en patient med WAD kan være langvarig, er det nødvendigt, at compliance er høj, hvorfor jeg bruger en del tid på at forklare hypoteser og spørge indtil forværrende og vedligeholdende faktorer. I løbet af de fem første konsultationer, hvor patienten bliver undersøgt, bedres hun, idet hun opnår en større indsigt i egen situation og formår at tilpasse sig herefter. Jeg koncentrerer mig først og fremmest om, at hun kommer til at forstå den psykosociale og fysiske sammenhæng i smerten (Radanov et al 1996), idet det er den, det kan være vanskeligst for patienten at få rede på og acceptere. Dernæst skal hun forstå sammenhængen mellem muskulær instabilitet og hensigtsmæssig funktion igennem dagen.
Klinisk ræsonnering efter undersøgelse
Hypotesekategorierne efter femte konsultation.
1. Aktivitet og deltagelse – muligheder og begrænsninger
Patienten arbejder på fuld tid. Hun træner desuden dagligt medCranio Cervikale Flexioner (CCF) i 10 sek. hold, holdningskorrektion ca. 1-2 gange i motionscenter og en gang gymnastik ugentligt. Efter sidste konsultation er der subjektiv bedring af AROM og hun har lettere ved at flytte palle. Hun er socialt stadig ikke særligt aktiv. Når hun arbejder for meget, ses negativ ændring i NRS, CNDS.
2. Patientens perspektivering af egen situation
Uændret; men begynder at få fornemmelsen af, at det kommer til at tage et stykke tid, før hun er sig selv igen. Hun er begyndt at vænne sig til smerter. Mere opfarende end sædvanligt, hvilket giver dårlig samvittighed. Begynder at kunne påvirke sit problem i den rigtige retning med øvelser/aktiv aflastning.
3. Vævsheling og smertemekanismer (patobiologiske mekanismer)
I undersøgelsen udelukkes medulla som en akut årsag til symptomforværring, idet patienten ikke har perifer allodyni eller hyperalgesi, udelukkes ligeledes central neurogen faktor. Der kan være tale om en påvirkning af perifer nervestrukturer (Jull et al 2008) set i ændringe af perifer vibrationssans på C6-7-niveau. Chien et al 2008 konstaterer i en undersøgelse, at der kan være positiv perifer neuropati hos patienter med WAD. Patienten har pos ULNT1 og 3 samt ændret vibrationssans C6-7. Perifer sensibilisering kan skyldes en rodavulsion og kompressionsneuropati, og tages det i betragtning, hvordan problemet er opstået, mener jeg, at der er tale om en perifer neuropati.
4. Symptomgivende strukturer og funktionsændringer
- Neurale strukturer, øget sensibilisering, kinestetisk sans.
- Muskler, kinestetisk sans, udholdenhed
- Facetled, ødematøse led
I undersøgelsen findes nedsat stabilitet i de dybe cervikale fleksor- og ekstensormuskler. Dette forklarer en del af de smerter, der opstår i løbet af dagen via udtrætning, da de dybe cervikale muskler står for størstedelen af stabiliteten og proprioceptionen i cervikalcolumna. Der er ingen effekt på mekanisk påvirkning af disci, idet hun ikke kan ændre på symptomer efter windup af smerte. Hun kan fjerne hovedpine med RRET i det daglige, men ikke skuldersmerterne. Patienten oplever en bedre ROM efter CCF øvelser. Hun har lettere ved at facilitere de dybe fleksorer-/ekstensorer, så der opretholdes en mere hensigtsmæssig alignment cervikalt. Der er positive neurodynamiske test af n. medianus og n. ulnaris (C6- rod). Der er desuden perifer neuropati, som følge af en rodpåvirkning, idet hun har siddet med hovedet drejet på ulykketidspunkt og fået en forstrækning. Efter nerveskader vil 5-10 procent af patienterne få smerter (Jensen et al 2003) og kombineret med nedsat alignment cervikalt kan dette være årsag til nedsat AROM. De cervikale segmenter har stadig uklar patologi, da de ikke har kunnet testes, men nedsat cervikal rotation kan skyldes ødematøse, irriterede facetled CTO og højcervikalt .
5. Vedligeholdende og prædisponerende faktorer
Arbejde, meget varierende arbejdstider, EGA, bilkørsel.
6. Forholdsregler og kontraindikationer for valg af undersøgelse og behandling
Stadig SIN pt. på grund af høje smerter og sensibilisering. Negativ VBI og LI. Obs på psykosociale gule flag, men klarer sig fint vurderet i forhold til psykosocial test; ABCDEFW(Watson, Kendall 2000).
7. Håndtering
Uændret.
8. Prognose
Prognosen er fortsat god, da jeg er af den overbevisning, at instabiliteten og kinetisk sans er noget, der kan trænes. Dog obs på de gule flag.
Hypoteser efter undersøgelse
·Perifer neuropati, øget perifer sensibilisering.
·Muskulær instabilitet (Cx, Tx), nedsat proprioception.
·Facetledsdysfunktion, T1-6 stramhed specielt i fleksion, ekstension og rotation. C0-2 instabilitet.
(WAD Klassifikation (Sterling 2004): 2C)
Kort beskrivelse af det videre forløb
Genoptræning blev påbegyndt sideløbende med undersøgelsen, hvor jeg lagde vægt på, at patienten udviklede en fornemmelse af sin fysiske grænse for stabilitet. Hun blev instrueret i aflastning midt på dagen, når hun fornemmede begyndende udtrætning. Hun blev anbefalet cirka 10-15 min med hoved/skuldre aflastet. RRET skulle benyttes ved behov til at holde hovedpine på afstand via cervikal alignment. Træning består af CCF, cervikale ekstensorer, scapulahold i serier á 10 sek. hold, samt holdningskorrektion i det daglige ad modum Enoch 2007. Træning af kinestetisk sans via sensomotorisk træning (balance, JPE, oculomotorik). Patienten fik det hurtigt bedre på alle ICF-niveauer allerede efter tredje konsultation, hvorefter det gik langsommere.
Patienten er stadig i vejledningsforløb, hvor hun følges med cirka en måneds mellemrum til opfølgning af træning, dialog om ADL etc.
TAKSIGELSE: Tak til mine vejledere på caserapporten, i særdeleshed Inge Ris for god og konstruktiv feedback!
Læs mere om klinisk ræsonneringFind beskrivelse af måleredskaber, bl.a. Copenhagen Neck Functional Disability Scale (CNFDS), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), McGill Pain Questionnaire, Numeric Rating Scale (NRS) og Patient Specific Functional Scale
Referencer
BØGER
Enoch F. Dynamisk stabilitet, lænd del 1, Gennemgang af stabilitetsbegrebet. Kursusmateriale, kursus 2007.
Jones, M., Rivett D, Clinical reasoning for manual therapists, Elsevier Limited, Butterworth-Heinema 2004
Jull G., Sterling M., Falla D., Treleaven J., O´Leary S. Whiplash, Headache, and neckpain. Elsevier Limited 2008.
Maitland G., Maitland´s Vertebral Manipulation. Seventh Edition. Elsevier Limited 2005.
McKenzie R.A. The cervikal and thoracic spine – Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications (N.Z) LTD. 1990
Jensen T. Dahl J. Arendt-Nielsen L. Smerter - En lærebog. FADL 2003.
ARTIKLER
Chien A, Eliav E, Sterling M. Whiplash (grade II) and cervikal radiculopathy share a similar sensory presentation: an investigation using quantitative sensory testing.Clin J Pain. 2008 Sep;24(7):595-603.
Coll AM, Ameen JRM, Mead D. Postoperative pain assessment tools in day surgery: literature review. Journal of Advanced Nursing 2004; 46(2):124-133.
Drewes A.M., Helweg-Larsen S., Petersen P., Brennum J., Andreasen A., Poulsen L.H., Jensen T.S. McGill Pain Questionarie translated into Danish: Experimental and Clinical Finding. Clin J. Pain, 1993;9:80-87.
Herdman S. J. Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Phys. Ther. 1990. 70, 381-88.
Jordan A., Manniche C., Mosdal C., Hindsberger C. The Copenhagen Neck functional disability scale: a study of reliability and validity. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Vol. 21. Nr. 8. oct. 1998.
Jull GA, O'Leary SP, Falla DL. Clinical assessment of the deep cervikal flexor muscles: the craniocervikal flexion test. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Sep;31(7):525-33.
Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M. Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervikal pain.Arch Phys Med Rehabil. 1991 Apr;72(5):288-91.
Radanov BP, Begré S, Sturzenegger M, Augustiny KF. Course of psychological variables in whiplash injury--a 2-year follow-up with age, gender and education pair-matched patients. Pain. 1996 Mar;64(3):429-34.
Sterling M, A proposed new classification system for whiplash associated disorders—implications for assessment and management. Division of Physiotherapy, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, St. Lucia 4072, Manual Therapy 9 (2004) 60–70
Stratford P, Gill C, Westaway M, et al. Patient specific funktionel scale. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47:258-63.
Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ (1993) A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain. 52 (2), 157-68. PMID: 8455963. Oversættelse udført af professor Tom Bendix, Kiropraktor Pia Havn, Professor Kim Burton, og Kiropraktor, ph.d. Allan Jordan i 2003 (ikke publiceret).
Watson P. Kendall N. Assessing Psychosocial yellow flags. Topical Issues in Pain. Louis Gifford 2000.
Copenhagen Neck Functional Disability Scale (CNFDS), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), McGill Pain Questionnaire, Numeric Rating Scale (NRS) og Patient Specific Functional Scale
Redigeret af : Anne Guldager, 11.02.2010
Til top