Undersøgelsen er essentiel for at finde frem til den rette behandlingsstrategi. Funktionel træning med udgangspunkt i patientens symptombillede og begrænsninger i daglig udfoldelse skal være styrende for rehabiliteringen.
09.09.2009
claus buchholtz
jeg kunne godt tænke mig at vide hvad forfatterens mening er om cervikogen svimmelhed er?? eksisterer den eller er al svimmelhed et symptom fra VD. Hvis du mener der er noget som cervikogen svimmelhed, hvordan undersøger du så dette??
mvh Claus
09.09.2009
Kasper Søndergaard
Som beskrevet i artiklen, er der mig bekendt endnu ikke evidens for eksistensen af cervikogen svimmelhed, som den primære ætiologi til svimmelhed. Diagnosen stilles typisk på baggrund af tilstedeværelsen af ukarakteristisk svimmelhed uden anden kendt årsag, hvor svimmelheden synes at opstå i forbindelse med smerter og / eller intermitterende nedsat cervikal bevægelighed. Problemet ved disse kriterier er, at patienter med vestibulær betinget svimmelhed stort set altid har nakke / skulderproblematikker, fordi de som en kompensationsstrategi fikserer nakken ubevidst. Grunden til dette er følgende: Den normale posturale kontrol fungerer efter et "top-down" princip, hvilket vil sige at det interne billede af kroppens position dannes ud fra det visuelle og vestibulære signal. Bevægelse sker således med udgangspunkt i hovedets position i rummet. Teorien er, at når det vestibulære signal er fraværende eller dysfunktionelt kompenserer CNS vha. en "buttom-up" strategi. Dvs. at udgangspunktet for bevægelse defineres ud fra forholdet til understøttelsesfladen. "Forbindelsen" til understøttelsesfladen forstærkes ved hjælp af co-contraktioner i alle muskelsynagier som medvirker til overførsel af kraft fra understøttelsesfladen til hovedet. Co-contraktioner i cervikalcolumna er naturligvis en væsentlig del af denne kompensationsstrategi.
Problemet er at kompensationsstrategien på længere sigt medfører diverse subjektive nakkeproblemer og positive fund ved undersøgelse af regionen i form af nedsat bevægelighed, palpationssmerter, dysfunktionelle led osv. Dette kan få klinikeren til at konkluderer, at svimmelheden skyldes dysfunktion i nakken (= cervikogen svimmelhed).
Ud fra en logisk tankegang burde svimmelhed, som skyldes cervikal dysfunktion være almindelig, idet man ved at nakkens proprioceptorer spiller en væsentlig rolle for den postorale kontrol. Man kan f.eks. fremkalde illusiorisk hovedbevægelse ved vibrationsstimulation af SCM, og for at teste funktionen af bl.a. sacculus måler man ændring i muskelaktiviteten i SCM mens sacculus påvirkes ved et lydsignal (VEMP). Uoverensstemmelse mellem vestibulær og cervikal afferens pga. cervikal dysfunktion kan man således forestille sig vil kunne resulterer i svimmelhed, men jeg er ikke bekendt med studier hvor man f.eks. eksperimentielt har kunnet fremkalde svimmelhed vha. cervikal stimulering.
Det skal desuden nævnes at ledningsvejen for den cervico-ocukulære refleks(COR) er væsentlig længere end for den vestibulo-ocukulære refleks (VOR). Man mener således at COR i højere grad er vigtig under langsomme bevægelser, mens VOR er karakteriseret ved at arbejde optimalt over ca 1. Hz.
Det er min overbevisning at afferens fra cervicalcolumna kan spille en væsentlig rolle i forhold til en svimmelhedsproblematik, men som du kan forstå mener jeg, at cervikogen svimmelhed som oftes er "ægget" frem for "hønen". Hvilket i forhold til praksis betyder, at jeg som oftes betragter cervikogen svimmelhed som en komponent af symptomerne og ikke som en primær årsag.
Den mest anvendte test, som bruges for at diagnostigcerer cervikogen svimmelhed er at fikserer patientens hoved med hænderne, således at vestibulærsystemet i teorien er passivt (bortset for otolithorganerne!). Derefter beder man patienten om at rotere kroppen under det fikserede hoved. Patienten kan enten anbringes på en drejeskammel eller stående. Hvis kendte symptomer fremkaldes under denne manøvre er det tegn på, at symptomerne skyldes cervical dysfunktion (eller arteriel afklemning) validiteten for denne test er mig bekendt ikke blevet etableret og jeg har personligt ikke haft patienter, hvor denne test var det eneste positive fund i forhold til svimmelheden.
Som jeg har nævnt i artiklen fandt Eva-Maj Malmstrøm (som har lavet Phd i Lund omkring cervikogen svimmelhed), at hos patienter med formodet cervikogen svimmelhed, var bevægeligheden i cervikalcolumna mod forventning forøget sammenlignet med kontrol. Det er også min erfaring, at hos patienter med vestibulær dysfunktion og svimmelhed, som har væsentlig sammenhæng med hovedets position i forhold til thorax, er bevægeligheden i reglen forøget frem for nedsat.
Som et lille kuriosum skal det nævnes at hvis man googler "svimmelhed" får hits på hjemmesider for kiropraktorer, hvor man hurtigt kan få den opfattelse, at den mest almindelige form for svimmelhed skyldes cervical dysfunktion.
14.01.2010
Martin B. Josefsen
Kære begge,
Tak for en god artikel om svimmelhed med fokus på BPPV Kasper.
Her lidt supplerende kommentarer til emnet cervikogen svimmelhed, som Claus spørger ind til.
Jeg er enig med Kasper i, at BPPV / buegangsrelateret svimmelhed i litteraturen og i studier er fundet som den hyppigste årsag til svimmelhed - og i stigende grad med alderen, hvor det er langt den hyppigste årsag.
Vedr. cervikogen svimmelhed er der ikke i samme omfang dokumentation for epidemiologi, måske især fordi der ikke findes enkelte validerede test.
Diagnosen (eller rettere hypotesen) stilles ofte på baggrund af anamnese og kliniske test - jeg vil her fremhæve udelukkelsestestene såsom test for bueghangssvimmelhed, der har en vis gyldighed - suppleret med klinisk vurdering af nakken,
Dvs ved f.eks. positive buegangstest kommer denne hypotese i første række - og må behandles primært (nakkepatienter kan jo også have en løs otholit). Positiv behandling / behandlingsforløb for BPPV vil være med til at bekræfte diagnosen klinisk.
Vedr. cervikogen svimmelhed er der anamnestisk typisk tale om helt andre karakteristika af svimmelhed
- "Dys-Equilibrium" (en følelse af at være ude af balance, mere mild) frem for en kraftig rotatorisk svimmelhed ("vertigo"), der mere kendetegner BPPV.
- Ingen provokationer ved vendinger i seng m.m.
- Etc.
Allerede i anamnesen fremkommer således mange oplysninger.
I undersøgelsen vil der endvidere være fravær af positive test for BPPV, differentialdiagnostiske overvejelser, negative neurologiske fund fra CNS m.m.
Nogle af de kliniske fund ved cervikogen svimmelhed vil typisk være
- et eller flere smertende led i øvre segmenter evt. med ændret bevægelighed
- ændret neuromuskulær kontrol (som hos andre nakkepatienter)
- evt. ændret "smooth persuit" / "eye follow" ved SPNT (Smooth Pursuit Neck Torsion Test); evt. ses tendens til sakkader eller nedsat balance i stående.
- evt. ændret ledpositionssans, hvilket kan observeres ved JPE Joint Position Error Test, med laser.
Prøvebehandling af nakken manuelt (nogle gange umiddelbar effekt) / neuromuskulær træning / proprioceptiv træning kan bekræfte hypotesen ved positivt og målbar resultat.
Men: Vigtigt er det at have udelukket noget andet først - f.eks. BPPV, som nok er den hyppigste form for svimmelhed.
Dokumentationsmæssigt peger grundforskning på, at påvirkning af cervikale strukturer (typisk øvre segmenter) medfører tydelige svimmelhedssymptomer.
Om end de cervikale "reflekser" såsom VOR eller COR ikke er så udviklede, som mange traditionelt har henvist til - så har de ledmæssige afferenser betydning.
Kasper peger på kiropraktorers fremhævning af cervikale "dysfunktioner"; her må det fremhæves at det er vigtigt at se "dysfunktion" ikke blot som nedsat bevægelighed men som en kompleks tilstedeværelse af led, som bevæger sig for lidt eller meget med associerede neuromuskulære ændringer. Disse nuancer må tages med i betragtning vedr. nakken.
En enkelt ting vil jeg nok sige er ret udokumenteret; at cervikogen svimmelhed skulle være et "æg" fra "hønen" BPPV. Jeg ser mere de to former for svimmelhed som separate størrelser, der kræver en differentialdiagnostisk tilgang og forskellige behadnlingsstrategier. På den anden side kan man selvfølgelig også have to lidelser på en gang som giver lignende symptomer (som det også er tilfældet med blandede hovedpineformer).
Behandlingsmæssigt har flere studier med nogle af nævnte eksklusionskriterier fundet god effekt af bl.a. manuel behanlling af cervikogen svimmelhed.
Så vedrørende cervikogen svimmelhed peger flere ting på eksistensen. Dog tyder alt indtil nu på at BPPV er den hyppigste (og nok mest invaliderende) af de hyppige svimmelhedsformer. Der er derfor ræsonnement i som hovedregel at undersøge for dette hos patienter med svimmelhed.
Endnu engang tak foir en god artikel.
Vi ses til årsmødet den 19.-20. marts - hvilket jeg glæder mig til.
Med venlig hilsen,
Martin B. Josefsen