Cochrane - en hjælp til den kliniske beslutning

Cochrane - en hjælp til den kliniske beslutning

21. september 2005

Idet kommende år ønsker vi på ffy.dk at sætte fokus på Cochrane Library’s oversigtsartikler (reviews). I en artikel gennemgås og perspektiveres et review og med et link vil det være let at finde frem til det pågældende review i Cochrane. Redaktionen har spurgt Hans Lund, formand for Dansk Selskab for Forskning i Fysioterapi, hvad fysioterapeuter kan få ud af at holde sig ajour med Cochrane reviews.

Af faglig redaktør Vibeke Pilmark
 
Cochrane review kan hjælpe fysioterapeuter med at træffe de kliniske beslutninger på et videnskabeligt grundlag. I det kommende år er der fri adgang til Cochrane Biblioteket, hvor alle reviews er samlet. Her kan fysioterapeuter finde mange relevante artikler.

Fysioterapeut, ph.d. Hans Lund fra forskningsselskabet opfordrer i dette emailinterview fysioterapeuter til at bruge databasen.  

Hvad mener du fysioterapeuter kan få ud af at følge med i Cochrane reviews?

En systematisk oversigtsartikel (review) forsøger at samle alle de studier, som har set på et bestemt klinisk spørgsmål, som for eksempel ”Er det en god ide at træne patienter med slidgigt i knæene?”.

På baggrund af en grundig analyse af disse studier kan oversigtsartiklen give svar på spørgsmålet, så fysioterapeuten kan træffe sin kliniske beslutning på et videnskabeligt grundlag. Der er yderligere den store fordel med Cochrane Library, at alle de mange forskellige spørgsmål der er fundet svar på, er samlet i en database. Det vil sige at det er let at finde, der er gratis adgang for alle i Danmark, og man kan printe hele oversigtsartiklen ud.

På trods af at Cochrane Library ikke er mere end 10-12 år gammel kan man finde rigtigt meget af interesse også for fysioterapeuter.

Byg praksis på dokumentation

Hvilken vægt skal man tillægge konklusionerne i Cochrane reviews, og i hvilket omfang skal det styre praksis?

Hver gang man som kliniker skal træffe et valg, bygger dette valg på flere forskellige aspekter. Først og fremmest vil klinikeren være opmærksom på, hvem patienten er, hvad er hendes præferencer, muligheder og begrænsninger.

Det kliniske arbejde tager altid udgangspunkt i den enkelte konkrete patient. Derefter vil beslutningen bygge på en kombination af terapeutens evner, færdigheder og erfaring, samt den kundskab om effekt som terapeuten har. Desværre er denne kundskab ofte bygget på et usystematisk erfaringsgrundlag, og det er her de videnskabelige resultater i almindelighed og Cochrane reviewet i særdeleshed kommer ind.

Ud fra et sådant review eller flere vil fysioterapeuten kunne afgøre om en bestemt metode fortsat skal anvendes, eller om den har vist sig ikke at have den ønskede effekt. Konklusionerne i et Cochrane review bør derfor tillægges stor vægt, uden dog at glemme den kritiske sans. Det vil f. eks. være en rigtig god ide at have lært, hvorledes man kritisk læser en oversigtsartikel (se link nedenfor; red.).

Strike regler for udarbejdelse af review

Kunne du kort beskrive, hvordan arbejdsgangen er for udarbejdelsen af de enkelte reviews på Cochrane?

Cochrane Collaboration har udarbejdet de nok mest strikte principper for udarbejdelsen af sådanne reviews. Ideen er ganske enkelt, at man må overbevise læseren om, at alle publicerede artikler er medinddraget, at deres videnskabelige og faglige kvalitet har været vurderet på en gennemskuelig måde og at den samlede konklusion bygger på en meta-analyse og/eller entydige kvalitative opgørelser over resultatet. En meta-analyse er en statistisk metode til at samle resultaterne fra flere studier til et resultat.

Processen i Cochrane samarbejdet består i, at man ansøger om at få godkendt et forslag til et review. Når det forslag er godkendt i den gruppe som er relevant for emnet - for fysioterapeuter ofte den muskuloskeletale gruppe - udarbejder man en protokol. Protokollen bliver først kritisk vurderet og derefter offentliggjort i Cochrane Library. Hermed får alle muligheder for at kigge forfatterne i kortene og kommentere metoderne. Det sker ikke så sjældent.

Når protokollen er godkendt, går arbejdet med reviewet i gang, som så igen skal vurderes/bedømmes inden det offentliggøres. Når reviewet er offentliggjort, har forfatterne forpligtet sig til at opdatere oversigtartiklen jævnligt (hvert andet eller tredje år) fremover.

Vær kritisk

Er der ikke en risiko for, at vigtig information forsvinder, når man i Cochrane reviews prøver at sammenskrive artikler, som ikke har en homogen patientgruppe?

Prisen for overblik er, helt principielt altid tab af information. Kravet for at kunne gennemføre en meningsfuld sammenkobling af mange studiers data er:

- at det er den samme patientgruppe
- at det er den samme intervention, der sammenlignes
- at det er de samme effektmål, der anvendes.

Det sidste kan man komme over ved at beregne en såkaldt "effect size" (effektstørrelse). Smerte for eksempel måles ofte på flere forskellige måder, men ved at ændre effekten til en procentuel forskel mellem gruppernes (behandlings- og kontrolgruppen) før- og efter-difference kan man sammenligne forskellige målemetoder.

Mange af de patientgrupper, vi som fysioterapeuter arbejder med, er desværre ikke så veldefinerede, så der er bestemt en stor risiko for, at de du opfatter som en kronisk rygpatient, ikke nødvendigvis er det for mig.

Der er absolut reel risiko for, at de enkelte studier, der medtages i et review, har rekrutteret forskellige slags rygpatienter eller skulderpatienter. Og når man ikke kan se en effekt, er det måske fordi den ene gruppe har effekt af behandlingen, mens den anden får det værre. Man kan bare ikke se dette, fordi middelværdien af de to delgruppers effekt giver måske 0.

Man skal derfor altid forholde sig kritisk, når man læser faglig litteratur, og i dette tilfælde opmærksomt vurdere om Cochrane reviewet har inkluderet studier, som indeholder en homogen patientgruppe.

Ny viden eller gamle studier?

I hvor høj grad kan man overføre anbefalingerne fra reviews til sin egen patientgruppe?

Det korte svar er, at det afhænger af, om der er samstemmighed mellem dine patienter og den patientbeskrivelse, der er i reviewet. Ved alle review, er der oplyst navn og adresse (og e-mail) til hovedforfatteren og det er helt i orden at skrive og spørge hvis oplysningerne i review ikke er fyldestgørende nok. Hvis det så viser sig, at væsentlig information burde have været med, vil det komme med i næste reviderede udgave af reviewet.

Hvor lang tid går der fra et studie er publiceret, til det bliver inddraget i Cochrane review (er det gammel viden, vi finder i reviews?).

En klinisk undersøgelse tager fra 3-6 år at gennemføre. Derefter tager det ½-1½ år at få den publiceret. Når den først er publiceret, kan der gå meget kort tid (få måneder) til 2-3 år før den er med i et Cochrane Review, alt afhængig af om publiceringen af den kliniske undersøgelse falder sammen med færdiggørelse af Cochrane Reviewet.

Når det er sagt, er et review jo i realiteten ny viden, for det er første gang forskellige studier sammenholdes. Det sker ikke så sjældent at konklusionen fra den samlede vurdering er forskellig fra nogle af de enkelte studier (måske netop dem som du tilfældigvis er faldet over).

Læs Martin B. Josefsens præsentation af Cochrane review om konservativ behandlig af hovedpine

Skriv kommentar til interview om Cochrane

Læs Hans Lunds artikel om kritisk vurdering af oversigtsartikler