Cape Town: To patientcases

30.09.2011, af Sabrina Kerch Hansen, Heidi Jensen og Camilla Stjernholm Julin, P.H. Metropol

Læs første del af rejseberetningen om alle forberedelserneLæs anden del af rejseberetningen om de første indtryk

Nu er endnu noget tid gået og vi synes det vil være spændende at fortælle lidt om de forskellige patienter vi har behandlet på Groote Schuur Hospital.

Vi arbejder nu på traume- og ortopædkirurgisk afdeling samt spinal cord injury. Vi har valgt at fortælle om 2 forskellige patienter, en fra traume- og en fra ortopædkirurgisk afdeling.

Traume efter bandeoverfald
På traumeafdelingen har vi behandlet en patient hvis traume lyder ”head injury” efter banderelateret overfald. Han er 17 år gammel og bor sammen med sin søster i Sydafrikas største township kaldet Khayelitsha. Her bor over 2 millioner mennesker i skure og blikhuse. I townships bor folk meget tæt og ofte under kummerlige forhold. Khayelitsha er kendt for ingen rindende vand, ingen elektricitet og udbredt bandekriminalitet.

Efter traumet ses hævelser omkring hjernen, og patienten har derfor neurologiske symptomer. Der ses hemiparetiske udfald og ataksi i højre side. Hverken røngten eller MR-scanning har vist noget unormalt.

Ved første møde med patienten er han døsig og uklar. Hans tale er sløret og kan ikke holde øjenkontakt.

I første omgang var fokus på bedring af patientens posturale kontrol, da han dårligt kunne opretholde stående stilling. Efter nogle dages intensiv træning var patientens nedsatte posturale kontrol forbedret så meget at gangtræning med gangstativ kunne påbegyndes. Grundet patientens ataktiske symptomer bliver gangen problematiseret. Dette forhindrer flow og inerti, og patienten er derfor faldtruet. Patienten går ved første gangtræning ca. 10 skridt, hvorefter han må sidde grundet træthed og koncentrationsbesvær.

Lægerne på afdelingen var alle meget i tvivl om patientens specifikke diagnose. Dette kom især til udtryk ved en stuegang, hvor tre af afdelingens læger diskuterede patientens prognose hen over hovedet på ham.

De var, med lægernes egne ord, ”skide trætte af at se ham på afdelingen. Han responderede ikke positivt på medicineringen og de neurologiske symptomer gav ingen mening for dem.” De mente i øvrigt at han selv havde bragt sig i denne situation fordi han er involveret i bandekriminalitet og stofmisbrug. At sende ham hjem blev ligestillet med patientens visse død, da lægerne var blevet fortalt at voldsmændene ville ”gøre arbejdet færdigt!”. Efter trusler om vold samt lang ventetid til rehabiliteringshjem var patienten indlagt hele 4 uger på trods af at den medicinske behandling var afsluttet.

Genoptræning af patienten har til tider været påvirket af hospitalets manglende ressourcer. Det har været en udfordring at stimulere patientens sanser optimalt grundet manglende redskaber.

Da patienten i træningssituationer ikke må forlade afdelingen og manglen på fx gangbarre og redskaber til forhindringsbane er fuldstændig, var det udelukkende muligt at træne gang og balance på hospitalsgangene. Til facilitering af patientens taktile sans, blev der benyttet et frotté håndklæde, i mangel af ballstick bolde, svampe, børster og lignende.

Ved udskrivelse er patienten i stand til at gå over 300m uden hjælpemidler med en persons støtte. Han er klar i talen, forstår og responderer relevant på spørgsmål.

8 cm forskel i benlængde
En anden patientcase fra hospitalet finder vi på ortopædkirurgisk afdeling. Her har vi behandlet en 26-årig kvinde som var indlagt da hendes ene ben var 8 cm kortere end det andet. Da patienten har haft problemet i alle sine leveår og oven i dette har arbejdet som tjener 10 timer om dagen de sidste 10 år, har kompenseringen for den manglende benlængde sat sig som uudholdelige smerter i bækken og ryg.

Patienten fik i august måned en benforlængende operation, hvor femur er blevet brækket over og et stativ er sat ind på hver sin side af frakturen. Dette stativ skal forlænge femur 1mm hver dag, til de 8 cm er nået. Patienten skal selv sørge for at dette bliver gjort ved at skrue på stativets skuer.

I løbet af den første måned på hospitalet har patienten ikke måtte have vægtbæring på det opererede ben. Udover styrketræning har der i høj grad været fokus på at øge ROM i det opererede ben.

Første gang vi tilså patienten var det under opsyn af en afrikansk fysioterapeut, da de ville sikre sig at vi pressede patienten nok. Fokus for dem er udelukkende at øge fleksion i knæet, og dette er logisk for os, da patientens ROM i knæet er meget nedsat efter længere tids immobilisering. Dette har været en stor udfordring, da det ikke er patientens smertegrænse der stopper behandlingen, men udelukkende hvor mange grader goniometeret viser. Patienten havde store smerter, og ved alle foregående behandlinger havde patienten både grædt og skreget. Vi har oplevet at dette er normen på ortopædkirurgisk afdeling, og at patienterne ofte er regulært bange for at skulle til fysioterapi – med rette.

I de efterfølgende behandlinger var vi ikke superviserede, og da vi følte at vores faglige stolthed ikke kunne stå inde for denne slags behandling, valgte vi at behandle efter egne metoder og inddrog bl.a. NRS i vores behandling. NRS og VAS kender de også til hernede, men mener ikke disse bør benyttes, da mange patienter ikke forstår den og derfor ikke presser sig selv nok. Det viste det sig at vores mildere og mindre smertefulde behandlingsmetoder gav mindst ligeså gode resultater, og vi oplevede at patienterne fik mere tillid til os som fysioterapeuter og på ingen måde frygtede behandlingerne. Vores kontaktfysioterapeut på afdelingen var positivt stemt over for vores behandlingsmetoder, men mente at ”deres metoder også fungerede fint”.

Efter 6 ugers indlæggelse var patienten i stand til at gå selvstændigt med krykker, og kunne den sidste uge begynde at lægge vægt på benet. Patienten blev udskrevet og overført til ambulant behandling. Den benforlængende behandling skal foregå over de næste 80 dage, og herefter skal patienten igen på operationsbordet og have stativet fjernet, forudsat at der ikke opstår komplikationer.

Er vi for blødsødne?
Vi sidder tilbage med både negative og positive holdninger i forhold til behandlingen af patienter hernede.

Bør man snakke hen over hovedet på patienter? Bør man råbe op om patientens personlige og sociale problemer? Bør man konsekvent presse patienter ud over smertegrænsen?

Og en til egen banehalvdel: har vi virkelig brug for alverdens farverige redskaber for at give en optimal behandling? Er vi som fysioterapeuter i Danmark for blødsødne og er patienterne for forvænte? ...

Læs første del af rejseberetningen om alle forberedelserneLæs anden del af rejseberetningen om de første indtryk