Fysio

Lær af fejlene

 

Set i et læringsmæssigt perspektiv er fejl eller utilsigtede hændelser af stor interesse, og de fleste er vel enige om, at hvis man vil, kan man lære meget af dem. 
Imidlertid har det længe været kutyme at skjule de fejl, der måtte ske i det faglige arbejde, for at fagpersonen ikke kommer til at fremstå som inkompetent eller usikker. Denne tendens ser nu ud til at være vendt og flere organisationer registrerer systematisk fejl og utilsigtede hændelser i dagligdagen.
Fra 1. januar 2004 er det blevet lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet og at sætte efterfølgende ressourcer af til at gennemføre analyser af omstændighederne omkring situationen.
Se Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet og Sundhedsstyrelsens vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet.
  
Fejl indeholder mange oplysninger, man kan lære af
De fejl, der sker i det moderne sundhedssystem, er ofte meget komplekse, og det er hverken muligt  eller ønskværdigt at give en enkelt medarbejder skylden for fejlen. Det er komplicerede samarbejdsstrukturer med mange involverede parter, der er medvirkende til, at en patient udsættes for fejlbehandling i større eller mindre grad.
Selv om fejl er blevet sværere at gennemskue og håndtere, indeholder situationen, hvor fejlen er sket, mange oplysninger, som medarbejderne og organisationen kan lære af. Mange af de fejl, der rapporteres, sker på baggrund af strukturelle og organisatoriske misforståelser – en ordination er ikke til at læse, der er hældt forkert medicin op eller patienten falder, fordi der er vådt på gulvet etc. 
 
Vigtigt at lære af fejl i kompetenceudviklingen
Dette er situationer, der ikke direkte kan relateres til den faglige kompetence, og derved heller ikke til den faglige kompetenceudvikling. Når det alligevel er vigtigt i forbindelse med kompetenceudviklingen, er det fordi, organisationens prioritering af at sætte fokus på åbenhed omkring fejl kan have en afsmittende virkning på medarbejderne. 
 
To måder at håndtere fejl på - kun én medfører læring
Hvis fysioterapeuten ved en fejltagelse kommer til skrue for højt op på UL-apparatet, eller hvis hun vurderer en hemiplegipatients evne til at stå på benene forkert, og han falder og slår sig, kan hun vælge to forskellige strategier, hvoraf kun den ene medfører læring:

  • Hun kan vælge at tie stille og håbe, at der ikke er nogen, der har set det, at patienten ikke siger noget, og at alle glemmer episoden. Dette vil andre ikke lære noget af, og hun vil kun lære noget, såfremt hun er i stand til at analysere situationen alene. 
  • Hun kan også vælge at tale med kolleger eller andre om det.
    Dette kan medføre, at de i fællesskab finder, læser og diskuterer artikler om dosering og effekt af UL til denne type patient, eller at de diskuterer, hvordan de i det hele taget behandler hemiplegipatienter, de kan eventuelt vælge, at behandle patienten sammen næste gang eller  nogle kolleger vælger at oprette en workshop med fokus på håndtering af den tunge patient. Dette vil både for den fysioterapeut, der havde oplevelsen, og for eventuelle kolleger, der bliver involveret, medføre faglig udvikling.  


Ved at være åben om faglige "fejlgreb" og organisatoriske, strukturelle eller procesfejl får både den enkelte og organisationen mulighed for at udvikle deres faglige, organisatoriske og læringsmæssige kompetencer.
 
Du kan læse mere om hvordan man kan lærer af sine fejl i

  • Larsen, HH. & Svabo, C. (2002) Fra kursus til kompetenceudvikling på jobbet – kap.8
    Jurist og økonomforbundets Forlag– ISBN 87-574-0719-3

Redigeret af : Rikke Graversen, 17.06.2010

Til top

 

 

 

Title

Få nyheder fra fysio.dk på e-mail hver uge

Afmeld Tilmeld