Ofte stillede spørgsmål om nationale kliniske retningslinjer

Nationale klinisk retningslinjer er faglige anbefalinger, som sundhedspersonale i klinisk praksis kan bruge som støtte, når de skal træffe beslutninger om, hvilken behandling den enkelte patient skal have.

Retningslinjerne er ikke udtømmende, men kommer omkring udvalgte aspekter af diagnostik, behandling og rehabilitering for nogle patientgrupper. Det er med andre ord, hverken en kogebog eller en lærebog for, hvordan en behandling skal forløbe.

Retningslinjerne er baseret på videnskabelig evidens og den bedste praksis – og er skrevet af eksperter på området.

Formålet med national klinisk retningslinjer er at understøtte, at patienterne får en ensartet behandling på tværs af sektorer, regioner og kommuner.

Læs mere om nationale kliniske retningslinjer på sst.dk

Hvis du vil vide, hvordan en national klinisk retningslinje bliver, kan du orientere dig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:

Sådan udarbejdes en national klinisk retningslinje- eller anbefaling

Puljefinansierede nationale kliniske retningslinjer

En national klinisk retningslinje gælder som udgangspunkt i tre år.

Efter tre år revurderer Sundhedsstyrelsen anbefalingerne på baggrund af en rundspørge blandt de faglige selskaber på det pågældende område. Hvis det tyder på, at der er brug for en opdatering af anbefalingerne, udvikles der en opdateret version.

OBS. Sundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 2023 indtil videre sat opdatering af alle nationale kliniske retningslinjer på pause. 

Læs mere om hvad det betyder for dit arbejde som fysioterapeut

Det er ressourcekrævende at udarbejde en national klinisk retningslinje, og når den først foreligger, er der ydermere behov for løbende opdatering så retningslinjerne i videst muligt er tidssvarende.

Derfor er det ikke muligt at udarbejde nationale kliniske retningslinjer på alle lidelser.

Sundhedsstyrelsen prioriterer at udarbejde nationale kliniske retningslinjer ud fra følgende kriterier:

• Store sygdomsbyrder (populationsstørrelse, sygelighed, dødelighed)
• Stort ressourceforbrug (dyr behandling, ventetider m.v.)
• Sundhedspolitisk prioriteret område
• Store variationer i praksis
• Ny risikobetonet teknologi
• Mulige indikationsskred

En anbefaling er en rettesnor for god klinisk praksis og bør være en fast del af den fysioterapeutiske kliniske ræsonnering, når du behandler patienter med en given diagnose.

Som fysioterapeut bør du forholde sig til de anbefalinger, som er beskrevet i en national klinisk retningslinje, når du planlægger et behandlingsforløb. Vælger du at fravige en anbefaling, skal du beskrive hvorfor i patientens journal. Det kan være relevant at fravige den kliniske retningslinjes anbefalinger, hvis patienten har andre præferencer, værdier, konkurrende lidelser eller strategier for at håndtere sin situation (fx fear avoidance) mm.

Man giver en stærk anbefaling for en behandlingsform

• når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede fordele ved interventionen er klart større end ulemperne. Det betyder, at alle, eller næsten alle, patienter vil ønske den anbefalede intervention.

Man giver en stærk anbefaling imod en intervention

• når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene
• eller når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs.

Du bør derfor kraftigt overveje årsagen, hvis du vælger at fravige en sådan anbefaling.

Der gives en svag/betinget anbefaling for en behandlingsform

• når fordelene ved interventionen er større end ulemperne
• eller når den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen, samtidig med, at skadevirkningerne er få eller fraværende.

Svag/betinget anbefaling anvendes også, når det vurderes, at patienters præferencer varierer.

Du bør klart overveje at følge en svag anbefaling for en fysioterapeutisk intervention.

Svag/betinget anbefaling imod gives

• når ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor dette ikke er underbygget af stærk evidens
• når der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelige at afgøre
• når patienternes præferencer varierer.

Anbefalingerne i de nationale kliniske retningslinjer beror på en GRADE -vurdering af den samlede evidens på området. Evidensen består af videnskabelig litteratur publiceret på baggrund af videnskabelige studier. Hvert enkelt studie er forud for GRADE-vurderingen kritisk vurderet ved hjælp af internationale anerkendte tjeklister.

Forskning i fysioterapi er en relativ ny disciplin sammenlignet med medicinsk forskning. Dette gør, at der ikke altid ligger nok studier af høj kvalitet til grund for den givne behandling, og derfor kan anbefalingen ikke blive stærk.

Samtidig er nogle af grundelementerne i god forskning svære at integrere i fysioterapeutisk forskning fx blinding, som handler om hvorvidt patienterne ved om det modtager interventionen eller er i kontrolgruppen. Dette er lettere i medicinske studier, hvor deltagerne får en pille, men hvor indholdet i pillen er ukendt. Den manglende blinding øger risikoen for bias i studierne, hvilket kan påvirke tiltroen til evidensen og anbefalingens styrke negativt i sidste ende.

For at få en stærk anbefaling kræver det, at der er pålidelig evidens (flere studier af høj kvalitet), der viser at de samlede fordele ved interventionen er klart større end ulemperne. Derudover bør de fleste patienter vurderes til at ville ønske interventionen, ligesom de fleste klinikere vurderes at ville tilbyde interventionen. Disse kriterier medfører, at der gives relativt få stærke anbefalinger for eller imod en given behandling. Dette betyder dog ikke nødvendigvis, at det valgte behandling ikke er at foretrække frem for anden behandling.

GRADE=The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. https://www.gradeworkinggroup.org

God praksis anvender man, når der ikke findes relevant evidens.

God praksis bygger på faglig enighed blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje.

Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. Denne type anbefalinger er svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de evidensbaseret er stærke eller svage.

En pixibog er en forkortet udgave af Sundhedsstyrelsens Nationale kliniske retningslinjer. Pixibogen har fokus på de anbefalinger, som er relevante for fysioterapeuter.

Pixibøgerne er udarbejdet for at understøtte implementeringen af nationale kliniske retningslinjer.

Det er aftalt i overenskomsterne for prakissektoren, at pixibøgerne skal laves.

Forslag til tiltag, som kan fremme implementeringen af nationale kliniske retningslinjer:

1. Interne kurser, hvor I gennemgår retningslinjernes anbefalinger, og diskuterer hvordan I kan implementere dem i hverdagen.
2. Link i værktøjsbjælken til pixibøgerne: https://www.fysio.dk/fafo/faglige-anbefalinger/kliniske-retningslinjer/pixiudgaver-af-kliniske-retningslinjer.
   Dette for at øge opmærksomheden og på den måde meget hurtigt kan orientere sig i pixibogen i forbindelse med behandling.
3. Journalaudit (gennemgang af tilfældigt udvalgte journaler) med fokus på at undersøge hvorvidt behandlingen lever op til anbefalingerne eller om der gives tydelige begrundelser for, hvorfor de fraviges. Hvis journalen ikke lever op til anbefalingerne, kan man have en fælles dialog om, hvorfor lever man ikke op til anbefalinger og hvilke tiltag kan man gøre for at leve op til anbefalinger. Derefter aftales tiltag for at øge implementeringen, som der arbejdes med i en periode, hvorefter der laves en journalaudit igen for at undersøge om tiltagene har haft effekt. Denne proces fortsættes til man er i mål.

Det er vigtigt, at både ledelse og medarbejdere støtter op om implementeringen af de nationale kliniske retningslinjer. Tiltagene for implementering skal derfor afstemmes på arbejdspladsen. Oplever I modstand imod eventuelt at skulle ændre praksis og implementere retningslinjene, er det vigtigt, at I taler om det.

Læs om implementering af nationale kliniske retningslinjer på sst.dk 

Danske Fysioterapeuter har, efter aftale med it-leverandørerne, sendt link til siden med pixibøger ud til alle it-leverandører.

IT-leverandørerne undersøger, hvordan de kan implementere pixibøgerne i deres system. Det kan f.eks. være, at linket kommer op i en support funktion eller andet.

Derudover er der i flere af it-systemerne - f.eks i Equus mulighed for selv at udarbejde fraser eller lignende, som kan hjælpe til at implementere de nationale kliniske retningslinjer i dagligdagen.

I en travl hverdag kan det være svært at holde sig opdateret i relevant forskningsbaseret viden. Derfor er der udviklet pixibogs-udgaver af de nationale kliniske retningslinjer. Du kan med fordel gemme et link til retningslinjerne i din værktøjsbjælke på computeren: https://www.fysio.dk/fafo/faglige-anbefalinger/kliniske-retningslinjer/pixiudgaver-af-kliniske-retningslinjer.

Med et link der er let at finde, kan du på under 2 min. orientere dig i anbefalingerne, så du bedre kan få lagt en behandlingsplan for patienten.

Findes der ikke en pixibog, som er relevant for den problematik, som du står med, må du eventuelt aftale med patienten, at du inden næste behandling orienterer dig i anden litteratur på området og eventuelt efterfølgende justerer behandlingsplanen på baggrund af anbefalingerne.

Det er ikke et krav, at det eksplicit står i journalen, at du følger en national klinisk retningslinke. Fravigelser fra anbefalingerne i en national klinisk retningslinje kræver en faglig begrundelse for valg af behandling jf. Journalføringsbekendtgørelsen § 10 stk. 2e:

”Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.”

Dette betyder at hvis du vælger at afvige fra en anbefaling i en national klinisk retningslinje, skal du være særlig tydelig omkring begrundelsen for denne afvigelse.

Se vores journalbank for eksempler på, hvordan du kan journalføre dine afvigelser.

De nationale kliniske retningslinjer er tiltænkt som et retningsgivende hjælpeværktøj, som skal understøtte valget af relevante behandlingsinterventioner ved givne diagnoser.
De er ikke en lærebog, som skal følges 100% - alternativt forkastes.

Anbefalinger i de nationale kliniske retningslinjer fokuserer udelukkende på de faglige elementer i planlægningen af en behandlingsplan. De forholder sig derfor ikke til aktuelle sundhedsøkonomiske rammer, som i bred forstand definerer, hvor meget behandling man kan tilbyde den enkelte patient.

Det er derfor dit ansvar og opgave at tilrettelægge en behandling, som tager højde for både de økonomiske rammer og relevante faglige anbefalinger på området. Her er det vigtigt at forholde sig til, hvordan man bedst muligt kan integrere de faglige anbefalinger, hvis det vurderes relevant i de individuelle tilfælde inden for de givne økonomiske rammer.

Her kan du i det individuelle tilfælde vurdere, om den superviserede træning eventuelt kan suppleres af ikke-superviseret træning i form af hjemmeøvelser, hvis de økonomiske rammer ikke tillader den optimale dosis af behandling.

Her på fysio.dk finder du alle de fysioterapifaglige kliniske retningslinjer. Retningslinjerner er opdelt efter emne (siden bliver løbende vedligeholdt og aktuelt forestår en opdatering).

Se de fysioterapifaglige kliniske retningslinjer

Du kan også søge på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, hvis du ønsker at vide mere om, hvordan de nationale kliniske retningslinjer udvikles, kan implementeres mm.

Læs om nationale kliniske retningslinjer på sst.dk 

Skemaerne i pixibøgerne er skemaer over de interventioner, der er givet i de inkluderede studier, som ligger til grund for den givne anbefaling.

Skemaet skal derfor ikke forstås sådan, at den givne behandling kun har effekt, hvis den gives i den dosis, som er beskrevet i skemaet. Skemaerne afspejler de studier, som anbefalingerne bygger på og giver dig en fornemmelse af, hvilke typer af behandling der er relevant at bruge.

Den givne type af behandling kan sagtens have effekt, selv om den gives i mindre dosis eventuelt over længere tid og suppleret med hjemmeøvelser.

Evidensbaseret praksis defineres på følgende måde:

Evidensbaseret praksis er - "den samvittighedsfulde, eksplicitte og fornuftige anvendelse af nuværende bedste beviser i at træffe beslutninger om behandling af den enkelte patient. Det betyder at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedste tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning"
Evidensbaseret praksis (Sackett, 1996)

Dette betyder altså, at den gode evidensbaserede fysioterapeutiske praksis er en proces, hvor fysioterapeuten

1. handler ud fra aktuel bedste viden fra forskning
2. udnytter sin professionelle ekspertise
3. tager højde for patientens forudsætninger og præferencer.

Alle elementer bør integreres i den kliniske behandling. Metaforisk kan evidensbaseret praksis beskrives som en trebenet skammel. Skamlen (den patientrettede behandling) er lige afhængig af alle tre ben, og de skal fylde lige meget – være lige lange.

Formålet med evidensbaserert praksis er, at patienterne skal have den mest effektive og relevante behandling ud fra deres situation.

Med ’effektiv’ menes der både på patient- og samfundsniveau:

• Patienterne har ret til en behandling, som hurtigst muligt fører til, at deres symptomer lindres. Samtidig vil en evidensbaseret praksis også kunne reducere skadelige behandlinger - utilsigtede hændelser.
• I et samfundsøkonomisk perspektiv er formålet med evidensbaseret praksis at tilbyde den bedste og mest omkostningseffektive behandling, så alle i Danmark får mest mulig sundhed for pengene.

Hvis der mangler en national klinisk retningslinje, kan du se om, der eksisterer relevante regionale forløbsprogrammer, eller om der er udviklet andre kliniske retningslinjer, som ikke er nationale kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen.

Her på fysio.dk ligger der både nationale kliniske retningslinjer og andre relevante fysioterapeutiske kliniske retningslinjer.

Se fysioterapifaglige kliniske retningslinjer

Du kan også søge information på sundhed.dk. Her kan du også finde anbefalinger til fysioterapeutiske interventioner. Det er blot vigtigt at søge på kendte termer, som bruges af sundhedsfaglige som f.eks. uspecifikke rygsmerter.

Søg information på sundhed.dk

Hvis du ikke kan finde dansk litteratur til en given patientgruppe, kan du søge efter internationale guidelines, fx europæiske. Du kan google guideline + diagnose (på engelsk).

Hvis der ikke eksisterer guidelines på området, kan du søge efter systematiske oversigtsartikler (systematiske reviews) på Cochrane Library. Den danske stat betaler abonnement på Cochrane Library, så alle borgere i Danmark kan hente Cochranes oversigtsartikler.

Søg efter oversigtsartikler på Cochrane Library

Du kan også bruge databaser som Pubmed eller Google Scholar, som er et søgeværktøj til at finde videnskabelig litteratur. Her skal du ofte betale, hvis du vil læse de fulde artikler.

Søg information i Pubmed

Søg information i Google Scholar

Ved litteratursøgninger skal du altid være opmærksom på studiernes kvalitet. Du skal også være opmærksom på ikke at ændre din praksis på baggrund af enkeltstående studier. Start derfor altid med at søge efter guidelines og oversigtsartikler (reviews).

Hvis patientens præferencer ikke stemmer overens med den behandling som nationale kliniske retningslinjer eller anden relevant litteratur anbefaler, eller ikke stemmer overens med din fysioterapeutiske ekspertise, er det meget vigtigt, at du siger det til patienten. Du skal fortælle patienten, at den behandling som patienten ønsker vil kunne forlænge problematikken eller være uden effekt.

Som fysioterapeut skal du arbejde med omhu og samvittighedsfuldhed jf. autorisationsloven. Du skal derfor ikke tilbyde en behandling, som du ikke kan stå inde for.

Hvis du oplever, at patienten ikke har tillid til, hvad du siger, kan det være hensigtsmæssigt på baggrund af en dialog at gå med patientens præferencer i en kortvarig periode. Når I så har fået opbygget et tillidsbånd, kan du muligvis bedre komme igennem med justeringen af behandlingsplanen, så den i højere grad matcher anbefalingerne i litteraturen.

Et behandlingsforløb bliver bedst, hvis du planlægger det sammen med patienten. Når man planlægger sammen, får patienten mulighed for at reflektere over, hvordan behandlingsforløbet kan tilpasses hans/hendes hverdag, præferencer og værdier.

Der er fire grundprincipper for fælles beslutningstagning:

• Både patient og behandler skal være aktivt involveret i at tage beslutninger.
• Begge parter skal dele deres viden.
• Begge parter skal dele deres præferencer.
• Parterne skal nå til enighed.

Læs om fælles beslutningstagning på danskepatienter.dk

Læs om fælles beslutningstagning på Center for Patientinddragelse, Region Hovedstaden

Læs artikel i Fysioterapeuten om anvendelse af fælles beslutningstagning i praksis