Fysioterapeut ansat i lægepraksis

I reglerne om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp er medhjælp alene en juridisk terminologi, som anvendes til at beskrive forholdet imellem lægen, som delegerer forbeholdt virksomhed, og fysioterapeuten, som udfører denne virksomhed. Ved denne juridiske forståelse af medhjælpsbegrebet er der ikke nødvendigvis tale om et ansættelsesretligt underordnelsesforhold.

Når lægen delegerer en opgave til fysioterapeuten inden for lægens forbeholdte virksomhedsområde – eksempelvis at fysioterapeuten skal tage blodprøver på patienterne, så har lægen altså ansvaret for, at fysioterapeuten er tilstrækkeligt instrueret i opgaven og at fysioterapeuten foretager blodprøven korrekt.

Når lægen delegerer en opgave til fysioterapeuten, og opgaven ikke vedrører en forbeholdt virksomhed, er der tale om almindelig delegation, hvor lægens og fysioterapeutens pligt til at udvise omhu og  samvittighedsfuldhed og almindelig ansættelsesretslige regler gælder.

Hvad er reglerne for delegation?

Når det gælder delegation af forbeholdt virksomhed, er der regler for, hvordan lægen og fysioterapeuten skal agere.

Autorisationsloven har til formål at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Det sker gennem autorisation af nærmere bestemte grupper af sundhedspersoner, hvor det kan være forbundet med fare for patienter, hvis andre end autoriseret personale udfører arbejdet.

For læger, tandlæger o.a. gælder det, at de har ret til at udøve en bestemt sundhedsfaglig virksomhed – såkaldt forbeholdt virksomhedsområde. Det er forbeholdt læger at operere, ordinere medicin, skrive recepter m.v.

Lægen kan delegere den forbeholdte virksomhed til en medhjælp. Anvendelse af medhjælp forekommer i mange situationer, f.eks. ved en praktiserende læges delegation af opgaver til sin praksissygeplejerske eller andet personale – nu også fysioterapeuter – - på klinikken.

Hvem har ansvaret?

Der er regler for, hvordan lægen kan delegere opgaver til medhjælpere.

Ansvaret ved delegation hviler dels på lægen, der delegerer en opgave, samt fysioterapeuten, der påtager sig at udføre en delegeret opgave.

Det er lægens ansvar i forbindelse med delegation af opgaver inden for sit forbeholdte virksomhedsområde, at han eller hun lever op til kravet om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed jævnfør autorisationsloven. Derfor skal lægen supervisere medhjælpen, føre tilsyn og sikre at medhjælpen udfører opgaven forsvarligt og korrekt.

Der er selvfølgelig også krav til fysioterapeuterne, der får delegeret opgaver inden for et forbeholdt virksomhedsområde. Fysioterapeuten er altid forpligtet til at sige fra, hvis han eller hun ikke mener, at han eller hun kan udføre den delegerede opgave forsvarligt og korrekt.

Reglerne siger også, at hvis fysioterapeuten, der har fået delegeret opgaven, følger den givne instruktion, vil ansvaret for udførelsen af opgaven påhvile lægen. Hvis fysioterapeuten ikke følger instruktionen, vil fysioterapeuten selv have ansvaret for opgavens udførelse.

Delegation af opgaver til konkret patient og til gruppe af patienter

Når lægen delegerer en forbeholdt virksomhed til fysioterapeuten, er det enten en rammedelegation til en konkret patient eller en rammedelegation til en gruppe af patienter.

Konkret patient
Ved rammedelegation til undersøgelse og behandling af den enkelte patient, beslutter lægen, at de forbeholdte opgaver kan iværksættes i forhold til netop denne konkrete patient. Eksempelvis kan lægen godkende fysioterapeutens vurdering af, at den enkelte og konkrete patient skal have receptpligtig medicin.

Veldefineret patientgruppe
Lægen kan delegere til fysioterapeuten at iværksætte behandling, uden at lægen forinden har taget stilling til, at behandlingen skal iværksættes over for de enkelte patienter. Eksempelvis kan lægen til fysioterapeuten delegere opgaven om at udføre ultralydsvejledte injektioner til en gruppe af patienter med leddegigt.

Eksempler på opgaver, du som fysioterapeut kan varetage for lægen

Patienter med muskel- og ledsygdomme
Arbejdsopgaverne, der er forbundet med patienter med muskel- og ledsygdomme i lægepraksis omfatter udredning, behandling, forebyggelse og kontrol vedrørende:

• Inflammatoriske led- og bindevævssygdomme (eksempelvis reumatoid artrit (kronisk leddegigt)
• non-inflammatoriske ryglidelser (uspecifikke rygsmerter, diskusprolaps)
• andre degenerative ryglidelser og non-inflammatoriske ledlidelser, for eksempel osteo-artrose (slidgigt), smerte- og dysfunktionstilstande i bevægeapparatet (belastningsskader på led, ledbånd, sener, muskler og slimsække, herunder idrætsmedicinske problemstillinger, regionale og generaliserede smertetilstande, hypermobilitet).

Fysioterapeuten kan som praksispersonale i en lægepraksis varetage udredning, behandling, forebyggelse og kontrol af tilstande hos mange af ovenstående patientkategorier.

Konsultation hos fysioterapeuten, som praksispersonale, kan indeholde:

• Optagelse af anamnese
• Relevante undersøgelser, test og mål
• Udredning og diagnostik af muskel- og ledsygdomme
• Vurdering af behov for udskrivning af receptpligtig medicin og udarbejdelse af recept til lægegodkendelse
• Vurdering af behov for henvisning til nærmere undersøgelse eller behandling (røntgen, speciallæge, fysioterapeut m.v.) og udarbejdelse af henvisning til lægegodkendelse
• Information/vejledning til patienten med henblik egenomsorg og egenaktivitet, afhælpning af smerter og/eller funktionsevnenedsættelse
• Intervention i form af typisk 1-2 aktiviteter mhp egenomsorg og egenaktivitet
• Kontrol og opfølgning på tidligere iværksat behandlingsintervention
• Dokumentation af udredning, diagnostik og behandling

Børn
Rapporter fra sundhedsplejersker samt motorisk screening af børn ved indskoling viser et stigende antal børn med forsinket motorisk udvikling og motoriske vanskeligheder. Det har betydning for evnen til læring og ikke mindst fundamentet for en sund og aktiv livsstil senere i livet. Derfor er motorisk screening af børn essentiel for at kunne iværksætte en målrettet indsats for at fremme disse børns motorik og aktivitetsniveau, og derved forebygge udviklingen af uhensigtsmæssig sundhedsadfærd hos børn.

Et barns motorik kan måles ved forskellige motoriske test, foretaget af sundhedsfagligt personale, som har særlige kompetencer på området. Fysioterapeuter er særligt velegnede til at varetage denne indsats, til at iværksætte screening, støttende og trænende tiltag samt evaluere effekten af disse.

Praktiserende læger skal ifølge sundhedsloven tilbyde 7 vederlagsfri, forebyggende helbredsundersøgelser, heraf 3 i barnets første leveår.

Den forebyggende helbredsundersøgelse skal omfatte:

• Samtale om barnets trivsel, udvikling og eventuel sygelighed
• Undersøgelse af barnet
• Samtale med og vejledning af forældrene
• Vaccination i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens til enhvertid gældende vejledning.

Undersøgelserne tilbydes, når barnet er fem uger, fem måneder, 12 måneder, to år, tre år, fire år og fem år, og sideløbende tilbydes vaccination af barnet.

Formålet med undersøgelserne er at medvirke til at give barnet de bedste betingelser for en sund udvikling fysisk, psykisk og socialt. Den praktiserende læge får via børneundersøgelserne en central rolle ved forebyggelse og tidlig opsporing af sygdom, tidlig opsporing af børn med særlige behov og ved forebyggelse af ulykker.

Fysioterapeuter med kompetencer og viden om den normale og abnormale udvikling hos børn samt specifikke test og målemetoder på børneområdet, kan varetage forebyggende helbredsundersøgelser af børn.

Konsultation hos fysioterapeuten, som praksispersonale i en lægepraksis kan indeholde:

• Motorisk screening
• Forebyggende helbredsundersøgelser af børn
• Undersøgelse og screening af barnet
• Samtale med forældrene
• Dokumentation af undersøgelse og behandling

Patienter med kroniske lidelser, f.eks. diabetes, KOL
Omkring 1/3 af den danske befolkning, eller mere end 1,5 millioner danskere, lider af én eller flere kroniske sygdomme. 70-80 % af ressourcerne i sundhedsvæsenet anvendes til kroniske patienter, og mindst halvdelen af samtlige kontakter til almen praksis skyldes en kronisk lidelse eller sygdom. En resultatorienteret kronikerbehandling forudsætter et konsekvent og målrettet fokus på optimale behandlingsmål og løbende monitorering af sygdomsudvikling med henblik på at forebygge sygdomsforværring. Eksempelvis opfølgning på blodtryk, kolesterol, vægt mv.

Behandlingsmålene bør have høj prioritet i hele forløbet, og indsatsen over for de enkelte patienter bør løbende dokumenteres og evalueres. Samtidig er det utroligt vigtigt, at den opfølgende indsats over for patienterne også sker systematisk og målrettet, så patienterne så vidt muligt fastholdes i strukturerede og resultatorienterede forløb, også selv om deres motivation for fx livsstilsændringer eller brug af forebyggende medicin falder.

Konsultation hos fysioterapeuten, som praksispersonale i lægepraksis, kan indeholde:

• Optagelse af anamnese
• Udførsel af relevante undersøgelser, test og målinger jf. ovenfor
• Vurdering af behov for udskrivning af receptpligtig medicin og udarbejdelse af recept til lægegodkendelse
• Vurdering af behov for henvisning til nærmere undersøgelse eller behandling (røntgen, speciallæge, fysioterapeut m.v.) og udarbejdelse af henvisning til lægegodkendelse
• Information/vejledning til patienten med henblik egenomsorg og egenaktivitet, afhælpning af smerter og/eller funktionsevnenedsættelse
• Intervention i form af typisk 1-2 aktiviteter mhp egenomsorg og egenaktivitet
• Kontrol af intervention
• Motivation til livstilsændringer og egenomsorg, herunder fysisk aktivitet
• Dokumentation af undersøgelse og behandling

Danske Fysioterapeuter anbefaler, at fysioterapeuter, der søger ansættelse som praksispersonale, som udgangspunkt har generel arbejdserfaring, erfaring med klinisk arbejde og dokumenteret efteruddannelse inden for de områder, som fysioterapeuten skal beskæftige sig med som praksispersonale i den pågældende lægepraksis.

Herunder kan du se hvilke specifikke kompetencer, som Danske Fysioterapeuter anbefaler at fysioterapeuter bør have, for at de kan varetage indsatsen over for konkrete patientgrupper i en lægepraksis.

Kompetencer på det muskuloskeletale område
Fysioterapeuten, som særligt skal varetage patienter med muskuloskeletale sygdomme, bør have følgende særlige kompetencer:

• Omfattende viden om patologi, traumatologi og skadesmekanismer i forhold til det muskuloskeletale system
• Differentialdiagnostik indenfor muskel- og ledsygdomme
• Neuroanatomi og neurodynamiske forhold
• Smertefysiologi og smertemekanismer
• Epidemiologi i relation til det muskuloskeletale system
• Funktionel anatomi
• Biomekanik
• Specifikke undersøgelses- / behandlingsmetoders teoretiske og kliniske baggrund samt evidens herfor
• Psykosociale faktorer
• Klassifikationssystemer (ICF)
• Kendskab til medicinske sygdomme
• Kendskab til medicin og bivirkninger
• Viden om gældende visitationsretningslinjer og kliniske retningslinjer på det ortopædkirurgiske område

Kompetencer på børneområdet
Fysioterapeuten, som særligt skal varetage forebyggende helbredsundersøgelser i en lægepraksis, bør have følgende særlige kompetencer:

• Omfattende viden om screeningsværktøjer til børn
• Viden om den normale motoriske udvikling
• Viden om børns udviklingsstadier i forhold til sprog, psyke, sociale kompetencer mv.

Kompetencer på området om kroniske sygdomme
Fysioterapeuten, som i en lægepraksis særligt skal varetage opgaver vedrørende patienter med kroniske lidelser, bør have følgende særlige kompetencer:

• Omfattende viden om patologi inden for kroniske sygdomme
• Differentialdiagnostik inden for kroniske sygdomme
• Smertefysiologi og smertemekanismer
• Specifikke undersøgelses- / behandlingsmetoders teoretiske og kliniske baggrund samt evidens herfor
• Psykosociale faktorer
• Kendskab til medicin og bivirkninger
• Viden om motivationsteori og adfærdsændringer
• Viden om rygestop, alkoholbehandling og vægtregulering

Det er vigtigt at understrege, at fysioterapeuter, der arbejder som praksispersonale hos en alment praktiserende læge, ikke skal behandle patienterne med fysioterapi.

Fysioterapeuten som praksispersonale kan varetage udredning, behandling, forebyggelse og kontrol. Med ”behandling” i denne sammenhæng forstås eksempelvis vejledning og instruktion i øvelser med henblik på afhjælpning af smerter og/eller funktionsevnenedsættelse. Behandling i denne sammenhæng er ikke fysioterapeutisk behandling i form af gentagne behandlinger med øvelsesterapi, bløddelsbehandlinger og andre fysioterapeutiske indsatser.

Hvis patienten har behov for fysioterapi vil det kræve en henvisning til fysioterapeut og fysioterapeutisk behandling skal fortsat foregå hos praktiserende fysioterapeuter i deres respektive klinikker.

Eventuelle henvisninger til fysioterapi skal således foregå på helt almindelig vis, hvor patienten får en henvisning til fysioterapi, som vedkommende kan bruge til frit at vælge mellem fysioterapeuter, som er tilmeldt - eller ikke tilmeldt - overenskomsten.

Fysioterapeuter, som arbejder som praksispersonale hos en alment praktiserende læge, har derfor heller ikke lov til at henvise patienten direkte til sin egen klinik.

For at undgå misforståelser blandt lokale praktiserende fysioterapeuter, foreslår Danske Fysioterapeuter at fysioterapeuter, der arbejder som praksispersonale hos en praktiserende læge, går i dialog med de lokale klinikker. Du kan i den sammenhæng oplyse om, hvilke opgaver du skal udføre for lægen og hvilke opgaver du ikke skal udføre.

Vi anbefaler altid, at du som fysioterapeut, sammen med den praktiserende læge, får udarbejdet en grundig kontrakt, som beskriver dit ansættelsesforhold i den pågældende lægepraksis. Herunder en udførlig beskrivelse af aftale om supervision ved opgaver i forbeholdt virksomhedsområde og interne aftaler, der sikrer at interventionerne i forhold til patienten sker med lægelig godkendelse.

PLO og RLTN har aftalt en ny overenskomst for perioden fra 1. januar 2018 til udgangen af 2020. I Danske Fysioterapeuter havde vi håbet, at overenskomsten ville give lægerne et endnu større incitament til at benytte praksispersonale, men den nye overenskomst mellem de praktiserende læger og Regionernes Lønnings og Takstnævn (RLTN) piller ikke ved rammerne for praksispersonale i lægepraksis. Det behøver imidlertid ikke være et problem, for det er allerede i dag muligt for fysioterapeuter at fungere som praksispersonale under de givne rammer.

Men de praktiserende læger har fået en række nye opgaver som led i overenskomsten. De skal blandt andet varetage en større del af aktiviteten vedrørende patienter med diagnosticeret diabetes type-2 og KOL, så den overvejende del af den almene behandling og opfølgning i forhold til de to patientgrupper samles i almen praksis. Ydermere skal de praktiserende læger stå for opfølgningskontroller i forbindelse med prostata-, urinvejs-, blære-, og nyrekræft, løfte en større del af indsatsen over for kronikere og implementere et undersøgelsesprogram for astma hos børn og unge. Derudover skal de praktiserende læger gennemføre flere sygebesøg.

Samlet set skal de praktiserende læger altså løse flere opgaver, end de gør i dag. Der er afsat flere midler i overenskomsten til opgaverne, men antallet af praktiserende læger bliver jo ikke større af den grund. Vi vurderer derfor, at lægernes behov for praksispersonale vil stige. Hos Danske Fysioterapeuter ser vi al mulig grund til fortsat at anbefale fysioterapeuter at gå i dialog med de praktiserende læger, med det formål at etablere et samarbejde.