FAQ - Ofte stillede spørgsmål om akkreditering

Akkreditering af fysioterapipraksis blev besluttet ved overenskomstforhandlingerne mellem Danske Fysioterapeuter og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) med virkning fra januar 2019.

Akkrediteringen sker efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som er baseret på et fælles vurderingsgrundlag i form af 14 standarder målrettet fysioterapipraksis. Akkreditering og DDKM handler om kvalitetsvurdering og -udvikling med det formål at understøtte og udvikle den faglige, den patientoplevede og den organisatoriske kvalitet.

Der er 14 standarder til fysioterapipraksis, som er udviklet i et samarbejde mellem Danske Fysioterapeuter heriblandt 6 fysioterapeuter, Danske Regioner, Det Fælles Kommunale Sundhedssekretariat, KL og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).

De 14 standarder er blevet testet i et pilotprojekt i perioden august 2016 til marts 2017 med deltagelse af 17 fysioterapiklinikker. Formålet med pilottesten var at afprøve hele akkrediteringsprocessen i fysioterapipraksis og at teste, om standarderne var forståelige og anvendelige. Efterfølgende blev standarderne justeret på baggrund af erfaringerne fra pilottesten og feedback fra pilottestklinikkerne.

Akkreditering kan ses som en anerkendelse (typisk fra en ekstern organisation) af en virksomheds kompetencer og kvalitet med det formål at fremme tilliden til virksomhedens ydelser - med andre ord er det at være akkrediteret et udtryk for høj kvalitet af det arbejde, der foregår på den pågældende klinik.
Akkreditering kan defineres som:

”Kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder."
(Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006)

Akkreditering handler om at skabe gode arbejdsgange og procedurer på klinikken ud fra et sæt fælles retningslinjer (skriftlige og mundtlige), som understøtter god kvalitet og kvalitetsudvikling og efterlever gældende lovgivning. Hele akkrediteringsprocessen, fra klinikken modtager varsling om det eksterne survey til modtagelse af akkrediteringsstatus, kan ses af nedenstående figur.

Når fysioterapeutklinikkerne skal arbejde med akkreditering, er omdrejningspunktet de 14 standarder i standardsættet. De 14 standarder dækker to hovedområder omhandlende ”Kvalitet og patientsikkerhed” og ”Ledelse og organisation”, og til hver standard hører et antal indikatorer, som klinikken vurderes efter. Standarderne fokuserer på god kvalitet, kvalitetsudvikling og kvalitetsovervågning samt efterlevelse af lovkrav og bekendtgørelser. Det er op til den enkelte klinik at ”omsætte” standarderne til skriftlige retningslinjer (hvor det er et krav) og implementere nye arbejdsgange i overensstemmelse med retningslinjer og lovgivning.

En akkrediteringsstatus gælder i 3 år og 8 uger, og derefter gennemgår klinikken en eventuel ny akkrediteringsproces. En ny akkrediteringsproces aftales mellem overenskomstens parter i overenskomstforhandlingerne.

Det er vigtigt i denne forbindelse at skelne mellem akkreditering og et tilsyn. Hvor akkreditering har fokus på god kvalitet og kvalitetsudvikling, har et tilsyn fokus på regeloverholdelse.

Klinikkens dokumenter (retningslinjer og planer) skal som minimum indeholde følgende for at blive helt opfyldt under surveyet:

• Hvad er formålet med retningslinjen?
• Hvem gælder retningslinjen for? Eksempelvis fysioterapeuter, hele personalet eller sekretærer.
• Hvem er ansvarlig for retningslinjen? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold?
• Hvornår træder retningslinjen i kraft? Dvs. dato for ikraftsættelse af retningslinjen. Hvornår skal retningslinjen senest revideres? Dvs. udløbsdato.
• Hvad er arbejdsgangen/fremgangsmåden i klinikken? Dvs. svar på de krav som stilles i standardens indholdsfelt.

Klinikken kan med fordel bruge en fast skabelon for sine retningslinjer. Nedenstående skabelon indeholder ovenstående krav til klinikkens retningslinjer.

Eksempel på skabelon for retningslinje:

Retningslinjer kan opbevares elektronisk og/eller på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til nyeste version. Retningslinjerne skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til retningslinjer, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken).

Retningslinjer skal revideres, hvis der sker ændringer af betydning for indholdet i retningslinjen, og minimum hvert tredje år.

Som en del af kvalitetsovervågningen skal klinikken lave en journalaudit på tilfældigt udvalgte journaler. Formålet med at lave journalaudit er at tjekke, om journalen lever op til gældende lovgivning og god faglig praksis. Krav om journalaudit knytter sig til standard 01 ’Den faglige kvalitet og anvendelse af god klinisk praksis’ samt standard 08 ’Patientjournalen’.

Der udtrækkes tilfældigt mindst 20 journaler, som skal dække et bredt udsnit af de patientbehandlinger, som udføres på klinikken. Hvor mange journaler, der skal indgå i en journalaudit, afhænger af antallet af fysioterapeuter, som er tilknyttet klinikken. Følgende fordeling gælder:

1 fysioterapeut i klinikken: 20 journaler.
2 fysioterapeuter i klinikken: 10 journaler pr. fysioterapeut, dvs. 20 journaler i alt.
3 fysioterapeuter: 7 journaler pr. fysioterapeut, dvs. 21 journaler i alt.
Mere end 3 fysioterapeuter: 5 journaler pr. fysioterapeut.
Alle fysioterapeuter tilknyttet klinikken skal lave journalaudit uafhængig af timeantal.

Hvis der er mere end 1 fysioterapeut i klinikken, skal der ske en fælles opsamling på journalaudits, hvor alle klinikkens fysioterapeuter deltager. For større klinikker kan den fælles opsamling være i faglige teams.

Til hjælp ved journalaudit kan fysioterapeuten udfylde et auditskema, hvor det angives, om kravene i standarderne og indikatorerne er opfyldt. Eksempel på et journalauditskema kan ses her eller på www.ikas.dk under ”Hjælpeværktøjer” med forslag til spørgsmål, som journalauditten kan komme omkring. Alle spørgsmål i journalauditskemaet kan besvares med ja, nej eller ikke relevant og dækker kravene i standard 01 - den faglige kvalitet og standard 08 - patientjournalen. Spørgsmålene kan suppleres med egne spørgsmål, alt efter klinikkens behov.

Når alle journaler er gennemgået, skal resultaterne vurderes. Hvis der er områder, hvor der ikke leves op til standarden og de tilknyttede indikatorer, skal det vurderes, om der er tale om en enlig fejl eller om et generelt mønster. Er der tale om et generelt mønster, iværksættes tiltag for at rette op på manglerne, og der gennemføres en ny fokuseret journalaudit for at følge op på, om iværksatte tiltag har haft den ønskede effekt. Dette skal være afsluttet inden det eksterne survey.

Der har tidligere været tvivl, om man må læse hinandens journaler under journalauditten.

Man må gerne læse hinandens journaler i forbindelse med journalaudit jf. Sundhedslovens § 42d, stk. 2a + 2c. Det kræver blot, at klinikkens ledelse giver tilladelse til, at man læser hinandens journaler i forbindelse med journalaudit.

Brug af forkortelser i journalen

Jævnfør journalføringsbekendtgørelsen (§ 9 stk. 5) bør anvendte forkortelser være forståelige for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandlingen af patienten. Det er derfor i journalen i orden at bruge forkortelser fra gængse koncepter f.eks. McKenzie.

Ved udlevering af journalnotater til patienten eller anden sundhedsperson kan der vedlægges en ordforklaring til de anvendte forkortelser. Klinikken må gerne have en generel skabelon for de forkortelser, som bruges på stedet.

Nogle journalsystemer tillader, at man skifter bruger uden at blive afkrævet nyt login (hoppefunktion). Det er en funktion man giver brugere ret til, når man opretter dem. Det skal journalsystemerne som udgangspunkt ikke kunne, da brugere af journalsystemet skal arbejde under individuelt login.

Klinikker, som har journalsystemer med hoppefunktion, kan kompensere for dette ”hul” ved at lave en skriftlig instruks, hvori det står beskrevet, hvordan klinikken sikrer sig, at ingen gør brug af hoppefunktionen. Denne skriftlige instruks kan f.eks. placeres i dokumentationserklæringen, som klinikkerne skal udarbejde i forbindelse med GDPR.

I nogle journalsystemer/afregningssystemer er det nødvendigt, at sekretæren i forbindelse med afregning kan skifte bruger til den pågældende behandler for at kunne afregne på det rigtige CVR-nummer. Er det tilfældet, skal klinikken i den skriftlige instruks tydeliggøre, at brug af hoppefunktionen kun sker i forbindelse med afregning.

Databehandleraftaler

Der stilles krav om en databehandleraftale med IT-leverandør. Denne skal sikre, at personoplysninger behandles forsvarligt og i overensstemmelse med lovgivningens regler.

Ifølge GDPR skal klinikken have databehandleraftale med alle IT-leverandører, som bruges til at behandle personfølsomme oplysninger. Dette gælder altså også ved indberetning til Exorlive, GLA:D registeret med videre.

I akkrediteringen vil der kun være fokus på de IT-leverandører, som bruges til journalføring og afregning med regionen. Det vil altså være de eller denne databehandleraftale, som skal være til stede under surveyet.

Håndtering af personfølsomme oplysninger

Generelt skal alle personfølsomme oplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Det at være i et behandlingsforløb hos en fysioterapeut kan anses som en helbredsoplysning og dermed en personfølsom oplysning.

Man bør derfor ikke have lister liggende i receptionen, hvor patienter skriver sig på, hvis de selvtræner eller lignende.

Af samme årsag bør man heller ikke have patienters træningsprogram liggende i træningscentret med navn på. Man kan dog godt erstatte patientens navn med et nummer, som patienten kender til for på den måde at have lister eller have træningsprogrammerne liggende tilgængeligt for patienterne. I dette tilfælde bør man så opbevare listen med navne og de tilhørende numre forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.

Som hovedregel skal patienten altid identificere sig ved egen angivelse af navn og CPR-nummer eller ved fremvisning af sundhedskort inde i behandlerrummet, før handlinger rettet mod patienten.
Eksempler på handlinger rettet mod patienten i fysioterapipraksis kan være:

• behandling med apparatur (fx ultralyd, laser, chokbølge)
• akupunktur
• manipulation.

I praksis betyder det, at patienten skal identificere sig ved navn og CPR-nummer i langt de fleste tilfælde, inden behandlingen påbegyndes.

Der kan være særlige tilfælde, hvor patienten ikke behøver at identificere sig ved navn og CPR-nummer, fx hvor der i gennem længere tid har været et personligt, sikkert kendskab imellem sundhedspersonen og patienten (fx vederlagsfrie patienter) eller i forbindelse med hjemmebehandling.

Af hensyn til diskretion skal fysioterapeuten ikke spørge ind til navn og CPR-nummer hos patienter i forbindelse med holdtræning. Det er til enhver tid sundhedspersonens ansvar at sikre sig, at der ikke sker forveksling.

Når klinikken skal sende epikriser eller statusredegørelser til henvisende læge, bør der som udgangspunkt foreligge et mundtligt samtykke fra patienten. Dette samtykke skal være aktuelt og konkret.

Det er den behandlende fysioterapeuts pligt at forsøge at indhente dette samtykke inden videregivelse af oplysninger til anden sundhedsperson. Dette kan for eksempel gøres ved at spørge efter patientens samtykke ved den afsluttende behandling. Hvis patienten ringer til klinikken og aflyser den sidste behandling, kan sekretæren spørge patienten, om det er okay, at der sendes epikrise til henvisende læge. Sekretæren skal huske at journalføre dette samtykke.

Ved kontakt med ikke-sundhedsfagligt personale f.eks. socialrådgivere i kommunen eller et forsikringsselskab bør der foreligge et skriftligt samtykke inden videregivelse af journaloplysninger. Som fysioterapeut skal du sikre dig, at der foreligger et skriftligt samtykke. Det er ikke nødvendigvis dig, som behøver at indhente det, hvis den anden part har indhentet det skriftlige samtykke.

Husk at alle samtykker skal journalføres - skriv også i journalen, hvis det skriftlige samtykke ligger hos fx forsikringsselskabet.

Hygiejnekrav i forbindelse med korrekt håndhygiejne

• Hænder skal sprittes af imellem hver patient, forudsat at hænderne er synligt rene og tørre.
• Hænderne skal vaskes, hvis de er synlig beskidte, efter toiletbesøg og efter frokost. Efter håndvask skal hænderne aftørres i engangshåndklæder og efterfølges af hånddesinfektion.
• Fingerringe, armbånd, armbåndsur, piercinger og andre smykker/udstyr under albueniveau må ikke anvendes.
• Neglene skal være korte, synligt rene og uden neglelak.
• Ærmer på arbejdstøjet skal være korte/over albueniveau, da dette er med til at sikre, at der kan udføres korrekt håndhygiejne.

Hygiejnekrav i forbindelse briksbehandling

• Briks og hovedpuder: Briksen skal rengøres mellem hver patient. Hovedpuden skal være dækket af lagen eller papir ved brug, og betræk på hovedpude skal skiftes dagligt og derudover efter behov.
• Lagner til flergangsbrug, enten patientens egne eller klinikkens: Lagner må gerne benyttes flere gange af samme patient, så længe fysioterapeuten rengør briksen mellem hver patient.
• Tæpper til at lægge over patienter, udstyr til lejring mv.: Klinikken vurderer behovet for rengøring.

Hygiejnekrav i forbindelse med klinikkens lokaler og træningscenter eller træningssal

• Klinikkens lokaler rengøres dagligt og efter behov. Rengøringen skal bestå af gulvrengøring fx støvsugning eller tørmopning samt rengøring af risikopunkter. Risikopunkter er områder på klinikken, hvor der ofte er berøring fx skranken i venteværelset.
• I forbindelse med toiletter er der krav om, at gulvet vaskes og alle risikopunkter rengøres dagligt.
• Træningslokaler og træningsudstyr: Træningslokaler skal rengøres dagligt og derudover efter behov. Ved rengøring af træningsudstyr, fx bolde og elastikker, vurderer klinikken behovet for rengøring.
• For træningsmaskiner skal klinikken sikre daglig rengøring af kontaktpunkter (risikopunkter såsom håndtag). Dette kan klinikken selv stå for, eller klinikken kan instruere patienterne i at rengøre træningsmaskiner efter endt brug.

Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, bekendtgørelser, overenskomst mv., og det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for eksternt survey, der tages afsæt i.

Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kan relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, der kan konsulteres, når der arbejdes med standarderne.

Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På www.retsinformation.dk kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument.

Herudover kan Sundhedsstyrelsens vejledninger mv. findes på www.sst.dk, Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger findes på www.stps.dk, og Danske Fysioterapeuters vejledninger kan findes på www.fysio.dk.