Hjælp til journalføring

Journalen er først og fremmest et arbejdsredskab til dokumentation af den fysioterapeutiske behandling.

Journalføringen er til for patientsikkerheden. Patientjournalen skal derfor alene indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Journalen sikrer kvaliteten og din læring af behandlingen.

Journalen fungerer også som det nødvendige kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse og behandling af patienten og sikrer dermed kontinuiteten af patientens behandling.

Der skal ske den journalføring, som er nødvendig for en god og sikker patientbehandling.

De nærmere krav til indholdet af fysioterapeuters journalføring, hviler på den aktuelle faglige norm inden for fysioterapi og eventuelle relevante speciale.

Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fysioterapiens egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring.

Praksissammenfatning

Som sundhedsperson kan det være svært at huske alle kravene til en patientjournal. Derfor har Styrelsen for Patientklager udarbejdet den første praksissammenfatning om emnet.

Sammenfatningen er baseret på en lang række konkrete cases, der viser sundhedspersoners praksis inden for emner som bl.a.:

• journalføringspligt- og ansvar
• krav til patientjournalen
• patientjournalens indhold
• journalføring af information og samtykke
• rettelser i patientjournalen
• opbevaring og videregivelse

Brug praksissammenfatningen, som et opslagsværk, hvis du er i tvivl om praksis på et bestemt område inden for journalføring.

Du er altid velkommen til at kontakte chefkonsulent Gurli Petersen, hvis du ønsker faglig sparring om de konkrete cases i praksissammenfatningen gp@fysio.dk eller på telefon 3341 4656.

Hent praksissammenfatningen på Styrelsen for Patientklagers hjemmeside

Ja, du skal journalføre, hvis du finder røde flag, og hvordan du følger op på fund af røde flag.

Ifølge målepunkterne på fysioterapeutområdet skal du kende tegn og symptomer på alvorlig patologi, som

• manglende sammenhæng i anamnestiske fund og kliniske fund
• traumer (f.eks. konstante smerter, +/- neurologisk udfald)
• malignitet/tumor (f.eks. alder over 50, konstant smerte som ikke lindres ved hvile, smerter om natten, natlige svedeture)
• infektioner (f.eks. forhøjet temp., forhøjet BT, træthed mv.)
• arterie vertebralis insufficiens (f.eks. unilateral kraftig hovedpine, drop attacks, svimmelhed, ”uklar i hovedet” ved nakkebevægelser i yderstillinger, synkebesvær, kvalme, talebesvær, dobbeltsyn, positive tegn fra kranienerver nystagmus, mv.)

Du skal kende til relevant diffentialdiagnostik, test og kliniske undersøgelser, som kan indgå i udredningen af alvorlig patologi.

Du skal redegøre for, hvorledes patienten følger op på fund af alvorlig patologi, herunder at sende patienten til læge og journalføre screening og opfølgning.

Fraser/standardtekst kan være hensigtsmæssige, så den daglige journalføring ikke bliver for tidskrævende og for at understøtte systematikken i din journalføring.

Ved brug af fraser kan du bedre sikre dig, at du kommer omkring alle de elementer, som din journal skal indeholde.

Det er dog vigtigt, at din journal altid afspejler den konkrete individuelle konsultationen og ikke bliver for generel.

Bruger du fraser i din journalføring, skal du altid benævne dem eller slette dem. Du kan eksempelvis skrive: Røde flag: Ingen indikation for yderligere undersøgelse af røde flag.

Styrelsen for Patientsikkerhed benytter både ved klagesagsbehandling og i sit tilsyn fysioterapi-faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge normen for fysioterapi-faglig journalføring.

Der er eksempelvis givet kritik til en fysioterapeut, som ikke havde journalført med hvilken vægt/belastning eller antal repetitioner, at styrketræningen var startet.

I en anden sag, fik fysioterapeuten kritik af, ikke at have journalført hvordan styrketræningen var blevet tålt af patienten. I en tredje sag fik fysioterapeuten kritik for ikke at have journalført hvilke hjemmeøvelser, der var blevet instrueret i.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ved det risikobaserede tilsyn i 2017 påpeget, at fysioterapeuter skal journalføre indikation for den fysioterapeutiske behandling og at patientens informerede samtykke til behandlingen skal journalføres.

Ja, du skal føre journal ved hver patientkontakt og ved hver behandling. Også når du behandler på hold.

Patienten, som deltager på hold, får behandling, som er målrettet ham alene. Derfor skal der føres journal på den enkelte holddeltager.

Du skal derfor føre journal hver gang, også selvom patientens tilstand eller behandlingen ikke afviger fra forrige behandling.

Hvis du vurderer, at patienten på holdet har fulgt sin behandlingsplan, så kan du skrive "i.a." eller ”uændret i.f.t sidste behandling”.

Når en sundhedsperson har behandlet en patient, skal journalføringen ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. I nogle tilfælde er det ikke er muligt at journalføre i forbindelse med patientkontakten. Det kan blandt andet skyldes andre akutte opgaver, tekniske begrænsninger m.v. Journalføringen kan i de tilfælde undtagelsesvist vente, men skal dog ske snarest muligt og inden arbejdstids ophør. I tilfælde, hvor man ikke inden for arbejdstids ophør har mulighed for at journalføre på sædvanlig vis, eksempelvis i en elektronisk patientjournal, kan det efter omstændighederne være tilstrækkeligt, at der laves et særskilt journalnotat, som snarest muligt overføres til den primære patientjournal.
Læs mere her i kap. 3.2.

Det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for at sikre, at der er de nødvendige organisatoriske rammer (fx bemanding, arbejdstilrettelæggelse og IT) til, at de enkelte sundhedspersoner kan journalføre det, de skal.

Hvis dét ikke er tilfældet, skal man tage det op med ledelsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan skride ind over for ledelser, som ikke løfter deres organisatoriske ansvar.

Nej, du er pligtig til at føre journal, så patienten kan ikke frabede sig, at du fører journal.

Men patienten har ret til at frabede sig, at du videregiver oplysningerne i journalen. Husk at journalføre, at patienten ikke ønsker, at du videregiver oplysningerne.

Ja, du må gerne føre journal på papir og/eller elektronisk.

Hvis du fører journal på både papir og elektronisk, skal det begge steder tydeligt fremgå, hvilke oplysninger, der føres hvor.

Læs mere her i kap. 4.2.

Når journalen alene indeholder fysioterapeutiske helbredsoplysninger skal du opbevare journalen i mindst 5 år, regnet fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe patientens sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Opbevaringspligten gælder uanset om du anvender papirjournaler eller elektroniske journaler.

Efter 5 år, skal journalen slettes, medmindre du har patientens samtykke til at opbevare journalen.

Læs FAQ om databeskyttelsesforordningen

Det er ledelsens ansvar, at journalnotaterne opbevares forsvarligt og er tilgængelige for dem, der skal bruge dem som led i behandlingen.

Læs mere om ledelsens ansvar hos Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk):
Ledelsen skal sætte rammerne for journalføringen

Journaler, som indeholder notater fra læger, tandlæger, kliniske tandteknikere, tandplejere, kiropraktorer, jordemødre og kliniske diætisters patientjournaler skal opbevares i mindst 10 år regnet fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Nej, patienten skal altid give sit samtykke til, at du videregiver patientens helbredsoplysninger.
Videregivelse af helbredsoplysninger er omfattet af sundhedslovens regler, og derfor skal du opfylde sundhedslovens krav om, at du som sundhedsperson overholder din tavshedspligt.

Det gælder ligeledes for indhentning af oplysninger, at du skal have patientens informerede samtykke, inden du indhenter helbredsoplysninger fra anden sundhedsperson.

Husk at journalføre, at patienten har givet informeret samtykke til videregivelse/indhentning af oplysninger. Du skal skrive konkret, hvem der videregives/indhentes oplysningerne til/fra og hvorfor.

Nej, en patientjournal skal sendes med krypteret mail.

Patienter har som hovedregel ret til at få aktindsigt i sin sundhedsfaglige journal i den form, som patienten ønsker, men personfølsomme oplysninger skal dog altid sendes med krypteret mail. 

Ja, der er journalføringspligt uanset om du arbejder under sundhedsloven, serviceloven eller andre lovgivninger.

Det der har betydning for, om du skal føre journal er, at du er fysioterapeut og, at du har et behandlingsmæssigt sigte målrettet den enkelte borger/patient.

Hvis du underviser borgerne og derfor ikke undersøger, tester, opsætter mål og plan for den enkelte borger, så er der ikke etableret patient/behandlerrelation og så er der ikke krav om at der skal journalføres jævnfør journalføringsbekendtgørelsen. Undervisning er f.eks. instruktion i korrekt brug af maskiner, undervisning i “rygøvelse” eller andet uden et individuelt målrettet behandlingsmæssigt sigte.

Når der i forhold til undervisning ikke er journalføringskrav jævnfør bekendtgørelsen, så kan den enkelte arbejdsplads derfor selv definere kravene til dokumentationen af undervisningen. Nogle vil anvende træningsark, hvor borger monitorerer sig selv. Andre anvender måske alene registrering af fremmøde.

Det er altid op til den enkelte sundhedsperson at vurdere om det i den konkrete situation er en sundhedsydelse/sundhedsfaglig behandling eller om det er undervisning, som borger modtager. Læs mere her.

Ja, du skal føre journal, når behandlingen foretages i den vederlagsfrie ordning.

Ordningen har til hensigt at forbedre, vedligeholde og forhale forringelse af funktioner hos voksne og børn med et varigt svært fysisk handicap eller en funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.

Derfor har ordningen om vederlagsfri fysioterapi et behandlingsmæssigt sigte, og der er derfor krav om journalføring på hver enkelt patient.

Reglerne om journalføring finder du i bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjounaler.

Styrelsen for Patientsikkerhed

Nej, oplysninger i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Dette gælder også selvom det er åbenlyst forkerte oplysninger, hvis du fx er kommet til at skrive noget om en patient i en forkert patientjournal. Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelser ved at lave en korrigerende tilføjelse. Der må således kun foretages rettelser eller tilføjelser til journalen på en sådan måde, at den oprindelige tekst i journalen bevares.

Ja, det skal du når du udfører behandling, herunder alternativ behandling.
Det er ikke behandlingsmetoden i sig selv, men formålet med behandlingen (undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, etc.), og at den udføres af en sundhedsperson, jf. sundhedslovens §§ 5 og 6, der er afgørende for, om der er tale om sundhedsfaglig behandling i lovgivningens forstand. Akupunkturbehandling udført af en sundhedsperson med henblik på f.eks. at afhjælpe symptomer ved migræne anses derfor som behandling. Omvendt er massage ved en sundhedsperson med henblik på at give velvære ikke behandling. Det vil være en konkret vurdering, om der er tale om sundhedsfaglig behandling. Læs mere her.

Det den daglige ledelse, der har ansvaret for, at der kan føres journal over de behandlinger, der udføres på behandlingsstedet. Ifølge autorisationsloven er det ledelsens ansvar, at det er muligt at føre journaler, der sikrer den faglige kommunikation om patientforløbene og lever op til kravene i lovgivningen.
Læs mere her om ledelsens ansvar.

Ja, når tilbuddet om patientuddannelse er forudgået af en individuel målrettet anamnese og undersøgelse, hvor du har vurderet, at patientuddannelsen er klinisk relevant for patienten, så skal du føre journal jævnfør journalbekendtgørelsen. Det vil sige du som minimum hver gang skal journalføre ”efter planen”, når patienten har fulgt planen for behandlingsforløbet.