Tilmelding som TR eller TR-suppleant Region Hovedstaden

Tilmelder du dig som TR eller TR-suppleant?* TR TR-suppleant

Dit navn*

Medlemsnummer*

Fysisk arbejdsplads*

Arbejdspladsens adresse*

Postnummer*

By*

Arbejdsgivers mail*

Dit direkte arbejdstelefonnummer*

Din arbejdsmail*

Repræsenterer du fysioterapeuter på andre arbejdspladser?* Ja Nej

Hvis ja, angiv arbejdspladsens adresse og navne på de fysioterapeuter, du repræsenterer

Dato for valg*

Dato for ikrafttrædelse*

Nyvalg eller genvalg* Nyvalg Genvalg

Repræsenterer du andre faggrupper?* Ja Nej

Hvis ja, angiv hvilken faggruppe*

Navn på arbejdspladsens TR

Arbejdspladsens TR er Fysioterapeut Ergoterapeut

Navn på tidligere TR/TR suppleant (som du erstatter)*

Eventuelle kommentarer