Drømmen er gået i opfyldelse

Fru Jensen i X-Købing skal have hjælp til at tage sine støttestrømper på om morgenen og igen til at få den af om aftenen. Det koster mindst 10 minutters hjælp fra en sosu-hjælper morgen og aften, det bliver til 20 minutter pr. dag, mere end to timer pr. uge eller over 15 arbejdsdage på et år.

I Lyngby-Taarbæk Kommune har man regnet ud, at der kun skal 20 selvhjulpne borgere til for at opnå en kommunal besparelse på 1 million kroner. Når de i samme kommune har regnet ud, at det koster 4,3 terapeuttimer at gøre borgeren selvhjulpen med støttestrømper, er det oplagt, at der er store penge at hente ved at satse på træning frem for pleje. Ikke kun i X-købing eller Lyngby-Taarbæk, men i alle kommuner landet over, og det stopper ikke ved støttestrømperne.

Læs to cases nederst på siden

Fredericia Kommune lagde ud i 2008 med det højprofilerede projekt ”Længst muligt i eget liv”, der ifølge en opgørelse foretaget af DSI har givet en besparelse svarende 15 millioner kroner på bare et år. Siden har projekter som ”Aktivitet før pleje”, ”Træning før varig hjælp” osv. bredt sig til hele landet, og ’hverdagsrehabilitering’ er i dén grad blevet et kommunalt buzzord.

I en tid, hvor kommunerne må vende hver en øre og står med udsigt til en fremtid, hvor det bliver svært at skaffe hænder, uanset om der er penge til at betale for dem eller ej, giver den slags regnestykker genlyd. Kommunernes Landsforening vurderer, at mindst syv ud af 10 kommuner har lignende planer, og ifølge en rundringning foretaget af FOA arbejder er tallet endnu højere. Den viser, at ni ud af 10 kommuner arbejder med forskellige vinkler af hverdagsrehabilitering, hvor borgere, der beder om kompenserende hjælp, bliver søgt rehabiliteret i stedet for. Projekterne er forskelligt organiseret, men formålet er det samme: At sætte aktivitet i stedet for pleje – eller som det hedder i moderne hverdagsrehabiliteringsjargon: ”man vender borgeren i døren”.

Selv politikerne har lært at sige rehabilitering
Der hvor det hele startede, i Fredericia, har rehabiliteringschef og fysioterapeut Louise Thule Christensen været projektleder på ”Længst muligt i eget liv”, siden projektet startede i 2007.

Om baggrunden for projektet siger hun, at ”direktionen havde kigget i krystalkuglen og set, at den demografiske udvikling havde skabt en brændende platform – både i forhold til udbuddet af arbejdskraft og i forhold til efterspørgslen”.

Den brændende platform er blevet brugt til at sætte en træningsdagsorden, eller som Louise Thule Christensen siger ”til at udbrede den terapeutiske tankegang”. I første omgang til Fredericia Kommune, hvor selv politikerne har lært at sige rehabilitering, men efterhånden som sagt også til resten af landet.

”Drømmen om at udbrede den terapeutiske tankegang er gået i opfyldelse, og jeg er stolt af at den terapeutiske tankegang nu lever i hele landet”, siger Louise Thule Christensen.

Rent praktisk fungerer det i Fredericia sådan, at når en borger henvender sig med et ønske om praktisk hjælp eller personlig pleje, tager en af de fire terapeuter i hverdagsrehabiliteringen en samtale med borgeren om dennes forhåbninger til fremtiden. Og herefter går hjemmetrænere – dvs. sosu-assistenter og -hjælpere med et 14-dages specialsyet kursus – i gang med at træne borgeren med henblik på at få opfyldt drømmen, for eksempel om at kunne gå en tur med hunden.

At der tales om håb og drømme er helt centralt for projektets succes, mener Louise Thule Christensen.

”Vi har ikke fået en eneste klage fra en borger, siden vi gik i gang. Det hænger sammen med, at vi jo ikke tager noget fra folk. Tværtimod så investerer vi i dem. Vi møder op med nogle af vores allerbedste medarbejdere og spørger dem, hvad de gerne vil kunne. Og det rører dem. Det er jo ikke kun de hopla-gamle, vi henvender os til, men også dem over 90, der måske selv har mistet troen på, at de kan komme til at klare sig bedre, og så kommer der nogen og giver dem nyt håb”.

I første omgang handler det altså ikke om at lære borgeren at kunne tage bad og dermed spare den kommunale hjælp, men det er en naturlig følge, når først borgeren er i stand til at gå tur med hunden. Og så vil det at kunne vaske sig selv blive betragtet som øget livskvalitet og ikke om en besparelse, mener Louise Thule Christensen, der refererer til forskning, der viser, at det at have en vellykket aldring for langt de fleste hænger sammen med evnen til at kunne klare sig selv i så stort et omfang som muligt.

At skulle virke gennem andre
Lige så interessant bliver det at følge med i, hvad hverdagsrehabiliteringen kommer til at betyde for udviklingen i ergo- og fysioterapeuternes rolle, mener Louise Thule Christensen.

”Der ligger jo mange frustrationer i det at skulle ud i et nyt felt som her, hvor man skal virke gennem andre. Den faglige overligger ligger jo højt på studiet, og den perfektionisme og systematik kan man ikke forvente af andre, men det er måske heller ikke nødvendigt. I stedet må vi lægge vægt på, at der samlet set er mange flere, der får træning nu”.

Fredericia Kommune er i øjeblikket i gang med at overføre gevinsterne fra hverdagsrehabiliteringen til andre dele af den kommunale aktivitet. Hverdagsrehabiliteringen har fokuseret på

nyvisiterede og er givet som genoptræningsydelse, men nu udbredes tankegangen til ”trænende hjemmehjælp”, hvor også de private leverandører kommer banen. Og også plejecentrene kommer til at mærke mere til den terapeutiske tankegang, fortæller Louise Thule Christensen.

På spørgsmålet om, om ikke beboerne på plejecentrene er så dårlige, at der ikke er noget rehabiliteringspotentiale, svarer hun: ”Da vi begyndte med trænende hjemmehjælp, spurgte vi også os selv, om vi virkelig kunne gøre folk, der havde modtaget hjælp i flere år, selvhjulpne, og det kunne vi jo. Det er ikke sikkert, at de ældre på plejecentrene skal kunne vaske sig selv, men måske skal målet så bare være færre hospitalsindlæggelser”.

Har været ti år undervejs
Inspirationen til projektet i Fredericia er kommet fra den nordsvenske kommune Östersund, og erfaringerne herfra er det seneste år blevet fremlagt på adskillige konferencer forskellige steder i Danmark.

I den forbindelse kan man undre sig over, at de svenske erfaringer har været så længe undervejs. Östersund kommune satte projektet i gang i 1999, men der skulle gå næsten 10 år, før ideen via Fredericia fandt vej ind i en dansk kontekst.

Seniorkonsulent Jakob Kjellberg fra DSI, der har evalueret projektet for Fredericia Kommune forklarer den lange latenstid med, at overførsel af viden er kompliceret, men han mener desuden at det kan diskuteres, hvor meget nyt der i virkeligheden er i hverdagsrehabilitering, og at i hvert fald nogle vil mene, at de altid har arbejdet på denne måde. At der kan på vises så stor en besparelse, som tilfældet er, hvis der ikke er meget nyt i det man gør, kan, siger Jakob Kjellberg til Fysioterapeuten, hænge sammen med den effekt, det giver, alene det at man sætter fokus på noget.

”I dette tilfælde er der fokus på afslutning af forløb. Om du kalder det det ene eller andet, og hvad du gør, har selvfølgelig en stor betydning, men meget handler altså også om at sætte fokus på noget og følge op på, om man kommer i mål. Og her ligger det nok ikke så naturligt til ældreplejen at tænke i afslutning af forløb”, mener Jakob Kjellberg.

En ekstrem bølge
Den svære omstilling fra plejer til afslutter giver travlhed i konsulentvirksomheden Type2dialog, der har specialiseret sig i forandringsprocesser på det kommunale sundhedsområde.

Direktør Helene Hoffmann fortæller, at virksomheden i øjeblikket er involveret hverdagsrehabiliteringsprojekter i 10-12 kommuner og regner med at fordoble antallet i indeværende år.

”Det er en helt ekstrem bølge, der skyller ind over kommunerne i øjeblikket – på godt og ondt”.

Det gode er, mener Helene Hoffmann, de helt indlysende gevinster for både borgere og kommunekasse, men mindre godt er det, at det næsten går for stærkt, mener hun.

”Hvis politikerne går hjem fra en af de utallige konferencer om hverdagsrehabilitering og siger ’det vil vi også have hos os – og hellere i går end i morgen’, så når man ikke at få lagt en ordentlig strategi og får for eksempel ikke visitationen klædt på til at sælge ydelsen og medarbejderne klædt på til at tage konflikterne med borgerne. Hvis man ikke husker at få kommunikationen med, ligner det bare et spareprojekt, og så risikerer man for eksempel, at sygefraværet stiger, fordi medarbejderne ikke orker at tage mere fra borgerne. Desuden er det en øvelse i sig selv at få tre hjørner af kommunen til at spille sammen – træningen i sundhedsafdelingen, plejen i ældreafdlingen og visitationen i myndighedsafdelingen – det gør man ikke på et øjeblik”.

At det kan gå for stærkt, er så også det eneste dårlige, der er sige om det kommunale fænomen, mener Helene Hoffmann, der tør garantere, at der ikke er tale om et modefænomen.

”Det her er kommet for at blive. Det er en måde, man arbejder på i Danmark fremover, og det er da også på tide. Når vi tale med ergoterapeuterne og fysioterapeuterne, siger de: ’Endelig! Det her har vi ventet på i 20 år’”.

Men de lettede terapeuter kunne have ventet 20 år til, hvis ikke de i Östersund og Fredericia havde været gode til at dokumentere en økonomisk effekt, mener Helene Hoffmann og giver et svirp til alle dem, der synes, at træning før pleje alle dage har været sundhedsøkonomisk logik for perlehøns. ”Det er da fint, hvis terapeuter har vidst det her i 20 år, men man er nødt til at tale samme sprog som dem, der skal træffe beslutningerne. Kom ud af busken og dokumenter en økonomisk effekt og få den formidlet på et strategisk niveau. Der er lavet masser af udviklingsprojekter rundt omkring, men hvorfor er der så sjældent en sundhedsøkonom med indover?”.

Faglighed i yderste led
Der er meget fokus på plejen og den kulturændring, medarbejderne her skal igennem, men Helene Hoffmann understreger, at det er en tværfaglig proces.

”Hvis det her skal lykkes, skal der være faglighed til stede i yderste led. Terapeuterne er gode til at lave en funktionsevnevurdering og en plan, men det er ikke nok, når ansvaret for, at planen bliver fulgt og målene nået, bliver givet videre til andre. Terapeuterne skal være gode til at lave en plan, der kan forstås af dem, der skal bruge den. Mange af sosu’erne har svært ved at læse og skrive. Det er vigtigt, at der bliver fulgt op, og vigtigt, at der jævnligt kommer en terapeut med ud til morgenmøde i gruppen. Der skal sættes ind, dér hvor det går dårligt, og flaget skal hejses, dér hvor det går godt”.

Det sidste er særlig vigtigt, mener Helene Hoffmann. ”Terapeuter henter deres energi i at sætte mål, lave handleplan og fejre succesen, når målet er nået. I plejen henter man energien i en ofte langvarig relation med borgeren. Den relation opnår de ikke, når målet er selvhjulpenhed, så energien skal pludselig hentes et nyt sted. Terapeuterne skal være opmærksomme på, at deres energi og glæde ved at nå et mål skal smitte, og det kræver anerkendelse og fejring”.

Og så kræver det, at de terapeuter, kommunerne rekrutterer til hverdagsrehabilitering, er nogen, der synes, at det er sjovt at få succes gennem andre. ”For dem der har de personlige kompetencer til dét, er de et drømmejob. De andre skal holde sig væk”, lyder Helene Hoffmanns råd.

CASE: Det er svært at tage noget fra folk

Faaborg-Midtfyn Kommune satte i 2009 gang i projekt ”Aktiv Pleje”, der gik i drift året efter. Her er fire terapeuter ansat til at lære fra sig, så plejepersonalet får fokus på at lære borgerne at klare sig selv med det sigte, at borgeren kan være mere aktiv i hverdagen og måske afsluttes, fortæller fysioterapeut Ann-Kirstine Fruergaard, der en af de fire terapeuter, som arbejder med aktiv pleje.

”Nu får vi flest nye – for eksempel borgere, der udskrives fra sygehuset med behov for hjælp eller behov for mere hjælp, end de fik før, men i begyndelsen var der også mange oprydningsopgaver”, fortæller Ann-Kirstine Fruergaard. Med oprydningsopgaver mener hun borgere, hvis behov for hjælp faktisk ikke længere var til stede. ”Det var ikke fordi plejen ikke selv kunne se det, men det kan være svært at være den, der tager noget fra folk, hvis man kommer i deres hjem dagligt”, siger Ann Kirstine Fruergaard, der selv har et mere nøgternt syn på hjælpen, for som hun siger: ”Hvis man vil vaskes på ryggen, må man købe sig en børste”.

Især nye borgere har været glade for, at hjælpen har fokuseret på at få dem til at klare sig selv, mens det har været sværere for dem, der følte, at noget blev taget fra dem, og også i hjemmeplejen har der skullet sluges nogle kameler, fortæller Ann-Kirstine Fruergaard. ”De fleste har været positivt indstillet og synes, at det giver mere kvalitet i deres arbejde, at de ikke bare skal være servicefolk, men der er altid nogen, der synes, at når fru Hansen er blevet visiteret til bad, så skal hun skrubbes på ryggen og have vasket tæer, selvom hun aldrig har været vant til den grundighed tidligere”.

Ann Kirstine Fruergaard er glad for sit job - især efter at oprydningsopgaverne er blevet færre, fortæller hun. ”Jeg synes, at det er sjovt nu, fordi man kan se en stor udvikling, og fordi man kan få lov at dele rigtig meget ud af sin faglighed”.

At hun kan dele ud af sin fysioterapeutiske faglighed i Faaborg-Midtfyn Kommune er faktisk et tilfælde, for kommunen havde kun søgt ergoterapeuter til stillingerne. ”Men jeg ringede og spurgte, om jeg måtte søge den. Det handler naturligvis meget om ADL-træning, som ofte anses for at være en ergoterapeutisk opgave, men jeg ser helt klart min fysioterapeutiske berettigelse i arbejdet med at lade borgerne klare så meget som muligt selv”, siger Ann Kirstine Fruergaard, der dog savner at kunne kombinere ADL-træningen med egentlig fysisk træning.

”Vi taler selvfølgelig sammen med de trænende terapeuter, men jeg tænker, at det for borgerne kan være svært at forstå, at jeg kommer og træner funktionen toiletbesøg, og der så bagefter kommer en anden terapeut og træner musklerne i benene, for at de bedre kan klare toiletbesøget”.

CASE: Det er terapeuterne, der træner

I Lyngby-Taarbæk Kommune har ”Træning før varig hjælp” kørt som projekt i otte måneder og har siden september 2010 været en del af kommunens almindelige drift. Som i de fleste andre kommuner er fokus på førstegangshenvendelserne, men sideløbende kører et projekt, der hvor borgere, der får hjælp til støttestrømper og/eller bad forsøges gjort selvhjulpne.

Som noget særligt for Lyngby-Taarbæk er det terapeuterne alene, og altså ikke hjemmeplejen, der står for rehabiliteringen. Og det er trist, mener Lene Toft, der gerne havde set, at hjemmeplejen var inddraget i højere grad.

For Lene Toft, der har arbejdet med hjemmetræning i en årrække, er det ikke nyt at beskæftige sig med rehabilitering i borgernes hverdag og give genoptræningspatienter styrketræning koblet til daglige aktiviteter. Men som terapeut i Træning før varig hjælp er fokus på aktiviteten, og den rehabiliterende indsats er mere systematiseret.

”Vi får henvisninger fra visitator med meget bundne opgaver, for eksempel ’6 gange træning af rengøring eller indkøbstræning’ eller ’4 gange støttestrømper’. Det er ADL-træning, ikke fysisk træning. Til gengæld kan vi godt snige noget mere fysisk træning ind, når vi træner for eksempel rengøring. Når vi kommer ud til de meget bundne opgaver, og vi kan se, at der er et markant behov for fysisk træning ud over de for eksempel 6 gange, der er visiteret til, har vi mulighed for at sende borgerne på for eksempel styrketræningshold først, inden vi går i gang med den bundne aktivitet, som de så forhåbentlig bliver selvhjulpne i. I den mellemliggende periode kan de så få midlertidig træning i hjemmet”, fortæller hun.