Træning er den primære anbefaling til behandling af knæartrose
| Resume De nye kliniske retningslinjer for den fysioterapeutiske behandling af knæartrose omfatter 219 anbefalinger. Lektor ved Syddansk Universitet Hans Lund har været med til at udarbejde retningslinjerne, og han anbefaler, at fysioterapeuter i praksis gennemgår anbefalingerne med udgangspunkt i konkrete patientforløb fra deres praksis. |
I marts i år udkom nye kliniske retningslinjer for den fysioterapeutiske behandling af knæartrose (1). Retningslinjerne anbefaler træning som den væsentligste del af behandlingen, og der gives konkrete bud på, hvordan undersøgelse, træning og effektmåling tilrettelægges.
At der er behov for konkrete anbefalinger for den fysioterapeutiske behandling af knæartrose tyder en større engelsk undersøgelse på. Den engelske forsker og fysioterapeut Melanie Holden undersøgte i 2008 (2), hvordan 2000 engelske fysioterapeuter trænede patienter med knæartrose, og det viste sig, at fysioterapeuterne ikke fulgte den eksisterende evidens. En stor del af dem gav til forskernes store overraskelse udtryk for, at træning ikke nødvendigvis ville hjælpe, og at de fleste patienter ville ende med at blive opereret.
Det tværdisciplinære danske referenceprogram for knæartrose blev udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2007 med anbefaling af vægttab og træning som førstevalg og operation i særlige tilfælde.
Referenceprogrammet omfatter anbefalinger for lægens screening og undersøgelse og anbefalinger for behandling, herunder vægttab, operation og fysioterapi (3). For patienter med et BMI under 28 er anbefalingen fysioterapeutisk træning som førstevalg. Der bliver i referenceprogrammet ikke givet konkrete bud på træningsformer, -mængde og -dosis.
Fysioterapeut, ph.d. Hans Lund, lektor på Syddansk Universitet, var sammen med praktiserende fysioterapeut Jens Ole Rasmussen en del af den arbejdsgruppe, der stod for referenceprogrammet. Og det er også Hans Lund og Jens Ole Rasmussen, der med referenceprogrammet som udgangspunkt, sammen med ph.d.-studerende Carsten Juhl og fysioterapeut og master i rehabilitering Anette Winkel er den overordnede og koordinerende gruppe bag de monofaglige kliniske retningslinjer for fysioterapeutisk behandling af knæartrose.
Evidens- og erfaringsbaseret viden indgår
Udfordringen for arbejdsgruppen har været at komme med konkrete anvisninger til den fysioterapeutiske undersøgelse og intervention uden at kunne bygge på solid viden fra flere studier og randomiserede studier. ”Situationen er, at der er en lang række konkrete problemstillinger i klinisk praksis, som evidensen ikke forholder sig til”, siger Hans Lund til Fysioterapeuten.
Ved at kombinere viden fra referenceprogrammet fra 2007, udenlandske guidelines på området og erfaringer fra et dansk ekspertpanel af 21 fysioterapeuter har arbejdsgruppen bag de nye retningslinjer sammensat de på nuværende tidspunkt bedst mulige retningslinjer (læs mere om udviklingen af retningslinjerne i faktaboks på side??). Hver anbefaling er vægtet med anbefalingsgrader A, B, C og D. A svarer til, at flere end 60 procent af panelet har vægtet denne anbefaling højest, mens D betyder, at ingen i panelet kunne støtte anbefalingen.
De kliniske retningslinjer har været til ekstern bedømmelse hos overlæge, dr. med. Anders Odgaard fra Århus Sygehus og fysioterapeut Carina Thorsteinsson fra universitetet i Lund.
Retningslinjerne henvender sig ifølge Hans Lund både til novicen og den erfarne kliniker. De nye i faget får viden om, hvad der er vigtigt at være opmærksom på at prioritere i behandlingen af patienter med knæartrose. De får ikke en opskrift på den rigtige behandling, men snarere en værktøjskasse med redskaber. Begrundelser og baggrund for valg af undersøgelser og metoder må man ifølge Hans Lund finde i lærebøger som for eksempel ”Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter” (4).
Den erfarne fysioterapeut får med retningslinjerne muligheden for at forholde sig til sin egen praksis og finde ud af, om den bygger på et solidt fundament.
Tre faser i rehabiliteringen
De kliniske retningslinjer for knæartrose er delt op i tre: før behandling, selve behandlingen og efter behandling.
Anbefalingerne
De kliniske retningslinjer omfatter 219 anbefalinger, der fordeler sig således:
1. Før behandling: anamnese, undersøgelse, klassificering af patienter og prognostiske forhold (107 anbefalinger).
2. Behandling: behandlingsformer og behandlingskombinationer (107 anbefalinger).
3. Efter behandling: monitorering og måling af effekt og metoder til evaluering af patientforløb (5 anbefalinger).
Der er 106 anbefalinger for perioden før behandling, hvilket understreger, at ekspertpanelet prioriterer anamnese og undersøgelse højt. Og alle patienter skal ifølge Hans Lund undersøges – også de, der primært træner på hold. ”Ingen professionel fysioterapeut kan med sin faglige stolthed i behold behandle eller træne en patient uden en forudgående fysioterapeutisk undersøgelse”, fastslår Hans Lund. Der er ikke to patienter, der er ens og undersøgelsen kan være med til at finde frem til, hvad der er patientens hovedproblem, mener han.
De kliniske retningslinjer anbefaler en bred vifte af undersøgelser, og det er ifølge Hans Lund ikke meningen, at fysioterapeuten skal bruge dem alle til samme patient. Den erfarne fysioterapeut kan springe en del over, mens den uerfarne har brug for at forholde sig til alle dele af undersøgelsen.
Ud over anamnese og undersøgelse er patientinddragelsen ifølge retningslinjerne en forudsætning for at få positiv effekt af interventionen. ”Når det drejer sig om patienter med kroniske lidelser, er det afgørende, at patienten kan efterleve den behandlingsplan, der udstikkes”, understreger Hans Lund.
Mobilisering og træning
Træning er den primære anbefaling i retningslinjerne. Der er ingen evidens for, at én træningsform eller en bestemt kombination af flere forskellige behandlingsformer skulle være bedre end andre. Men ekspertgruppen foreslår flere forskellige behandlingsformer og kommer med deres bud på træningsintensitet og træningsmængde alt efter graden af artrose.
I retningslinjerne kan man således finde anbefalinger for træning af styrke og udholdenhed, balance, bevægelighed og koordination. Hverken termoterapi, TENS, ultralyd, kortbølge, eller laser har fundet nåde for ekspertpanelets vurdering.
”I udenlandske guidelines er der angivet god evidens for effekten af TENS og begrænset evidens for, at massage og laser kan have en smertedæmpende effekt. Der er således indikation for, at disse behandlingsformer kan anvendes i stedet for smertestillende medicin”, siger Hans Lund. I de kliniske retningslinjer er således både angivet ekspertpanelets vurdering af behandlingen og evidensen fra de udenlandske guidelines. Det er ifølge Hans Lund et godt eksempel på, at alle guidelines består af til- og fravalg, der kan diskuteres. ”Derfor skal disse retningslinjer som alle andre læses med kritisk sans”, siger Hans Lund.
”Der er for mig at se to perspektiver i rehabiliteringen: et formål om at øge styrke og kondition og et om at lære patienterne at bruge deres knæ rigtigt, så de undgår fejlstillinger og for eksempel belastning på det mediale ledkammer”, siger Hans Lund. I det første tilfælde handler det om gennem superviseret træning at lære patienten selv at vedligeholde træningen, og målet for fysioterapeuten er hjælp til selvhjælp. Her kan der ifølge Hans Lund være behov for en længere periode med superviseret træning.
I det andet tilfælde skal fysioterapeuten lære patienten at få kontrol over knæet; når det så er lært, kan patienten klare sig selv. I begge tilfælde viser forskningen, at det er vigtigt, at patienten i den indledende fase får superviseret træning.
Træning med eller uden smerter
For de fleste patienter med artrose vil træning være forbundet med smerter, og det kræver en sundhedspædagogisk indsats at motivere patienten. De kliniske retningslinjer understreger, at netop råd og vejledning bør have en stor plads i rehabilitering af patientgruppen.
Ifølge retningslinjerne må der gerne være moderate smerter i knæet under træning, men der må ikke være flere smerter end vanligt dagen efter. Både styrke-, konditions- og udholdenhedstræning har vist sig at have effekt på smerter og funktion, når træningsdosis afpasses graden af artrose. Det anbefales at begynde med lav træningsintensitet og træne 45 minutter 2-3 gange om ugen. Hvad angår styrketræning anbefales at begynde med en belastning svarende til 50-70 procent af 1 RM med 1-3 sæt og 6-12 repetitioner. Belastning må være større i starten ved let slidgigt og mindre, hvis knæet er præget af svær slidgigt. Belastningen øges, når patienten kan klare mere end 3 sæt à 10-15 gentagelser.
Ekspertpanel og Delphi-proces
De 21 fysioterapeuter i ekspertpanelet er en del af den såkaldte Delphi-proces. Delphi-processen er udviklet i slutningen af 1960’erne, som en metode til at opnå konsensus blandt en gruppe eksperter om et givent kompliceret emne.
Processen går ud på at lade et ekspertpanel besvare en række spørgsmål, der dækker det givne område. En overordnet gruppe moderatorer syntetiserer og resumerer panelets svar, som sendes til eksperterne. Panelet får lov til at forholde sig til besvarelserne igen og får med udgangspunkt i spørgsmål fra arbejdsgruppen mulighed for at revidere.
Denne proces foregår over flere runder. I forbindelse med de kliniske retningslinjer for knæartrose blev der gennemført otte runder.
Måling af effekt
Retningslinjerne anbefaler, at fysioterapeuten måler effekten af interventionen. Effektmålene skal blandt andet give et overblik over patientens smerter, funktionsniveau og patientens vurdering af egen situation.
Det er ifølge Hans Lund lige så vigtigt at se, om træningen har virket hos den patient, der går til holdtræning, som hos den, der får individuel behandling.
”Fysioterapeuter skal også se på langtidseffekten med for eksempel KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) og Womac (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index). Det er vigtigt for fysioterapeutens egen udvikling og også vigtigt for at fastholde patientens motivation. Patienten skal vide, at det nytter, for han skal træne livslangt”, siger Hans Lund.
Implementering
Den store udfordring bliver ifølge Hans Lund at få implementeret de nye retningslinjer i den daglige praksis på genoptræningscentre og klinikker landet over. Det kan være svært for klinikeren at overskue 210 anbefalinger.
Hans Lund foreslår derfor lokalt at drøfte en del af de kliniske retningslinjer ad gangen og herefter at gennemgå retningslinjerne med udgangspunkt i konkrete patienter på klinikken eller genoptræningscenteret. ”At få synliggjort den aktuelle praksis er en god måde at få ændret rutinerne på”, siger Hans Lund.
Referencer
1. Rasmussen JO, Juhl C, Winkel A, Lund H. Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med knæartrose. Danske Fysioterapeuter 2011.
2. Holden MA, Nicholls EE, Hay EM, Foster NE. Physical therapists’ use of exercise for patients with clinical knee osteoarthritis in The United Kingdom: in line with current recommendations? Phys Ther. 2008, Oct; 88(10):1109-21.
3. Referenceprogram for behandling af knæartrose. Sundhedsstyrelsen, 2007.
4. Danneskjold-Samsøe B, Lund H, Avlund K (red.). Klinisk reumatologi. København. Munksgaards Forlag: 2002 (revideret udgave udkommer i foråret 2011).
|
Godt med både erfaringsbaseret og evidensbaseret viden Fysioterapeuten har bedt tre klinikere om at kommentere de nye kliniske retningslinjer for fysioterapi til knæartrose.
”Det er et meget omfattende dokument, men jeg synes, det er blevet overskueligt og det er let at se, hvilke anbefalinger der bygger på evidens, og hvilke der bygger på empiri”, siger Tonia Berger. At retningslinjerne er så omfattende, viser ifølge Tonia Berger, at fysioterapi ikke er enkel, og at der er mange tilgange. Men retningslinjerne viser også, at der stadig er mange aspekter, der endnu ikke er klarlagt og evidensbaserede. Hun mener, at nyuddannede fysioterapeuter med retningslinjerne har et godt udgangspunkt for at tilbyde den rette behandling til patientgruppen, men hun er bange for, at nogle klinikere ikke overkommer at læse så detaljerede anbefalinger. Hun foreslår derfor, at der udarbejdes en kortere version, der for eksempel kunne fremhæve de anbefalinger, hvor der er bedst sammenfald mellem empiri og evidens. Det vil ifølge Tonia Berger ikke blive svært at implementere retningslinjerne på gigtcenteret, der allerede følger anbefalingerne. De fleste patienter med knæartrose har fået tilbudt træning, før de kommer på gigtcenteret, og træning er således allerede nu et almindeligt tilbud i klinisk praksis. ”Det er ikke længere svært at overbevise patienterne om, at de skal træne, selv om de har ondt i et led, og de er blevet klar over forskellen mellem kroniske og akutte smerter, og at knæet ikke går i stykker, fordi det gør ondt under træningen”. |
Tonia Berger fra Gigtforeningens "Center for sundhed og træning".
| Har vi smidt el-terapi ud med badevandet?
Fysioterapeuten har bedt tre klinikere om at kommentere de nye kliniske retningslinjer for fysioterapi til knæartrose.
Tyge Sigsgaard Larsen mener grundlæggende, at kliniske retningslinjer er vigtige, og det har været spændende at læse de nye retningslinjer for knæartrose. Han synes, det er positivt at de kliniske retningslinjer lægger vægt på opfølgning på kort og på lang sigt, for her er der ifølge Tyge Sigsgaard Larsen behov for at justere den fysioterapeutiske praksis mange steder. Han mener, at de kliniske retningslinjer kan være med til at give behandlingen af patienter med knæartrose et fagligt løft og samtidig styrke interessen blandt de praktiserende læger, patienterne og de praktiserende fysioterapeuter for at gøre en indsats tidligere i forløbet og ikke bare sætte sig ned og vente på en knæalloplastik. ”Vi skal sørge for at komme i dialog med de praktiserende læger, der skal henvise patienterne – gerne på et tilstrækkeligt tidligt tidspunkt”, siger Tyge Sigsgaard Larsen. Han undrer sig over, at TENS ikke indgår i anbefalingerne og at el-terapi i det hele taget ikke anbefales, og han er bange for, om vi er ved at smide dele af fysioterapien ”ud med badevandet?” ”Vi har en tendens til, at vores præferencer går i bølger. Nu er det fysisk aktivitet, det handler om. Så glemmer vi alt det andet, vi også kan”, siger Tyge Sigsgaard Larsen. Hvad angår implementeringen, ærgrer det Tyge Sigsgaard Larsen, at Sundhedsstyrelsen ikke har givet disse retningslinjer det blå stempel. Uden Sundhedsstyrelsens formelle godkendelse, mener han, at det er sværere at få regionerne til at gå ind i arbejdet med at implementere dem. |
Tyge Sigsgaard Larsen, indlejer på Klinik for Fysioterapi i Sønderborg. Er SU-medlem i Region Syddanmark og medlem af regionsbestyrelsen.
|
Vi skal se på gang- og holdningsundersøgelsen Fysioterapeuten har bedt tre klinikere om at kommentere de nye kliniske retningslinjer for fysioterapi til knæartrose.
Morten Jensen er glad for, at retningslinjerne også beskriver Delphi-processen og dermed, hvordan arbejdsgruppen er kommet frem til de erfaringsbaserede anbefalinger i de kliniske retningslinjer. Selv om materialet er omfattende, mener han ikke, det tager ikke langt tid at læse de kliniske retningslinjer, og desuden gør indholdsfortegnelsen det let at finde anbefalinger inden for et givet område. Han er især glad for, at de kliniske retningslinjer både ser emnet i et helikopterperspektiv og samtidig bevæger sig helt ned til det konkrete: hvor meget og hvor hårdt der skal trænes. Det er ifølge Morten Jensen en fordel, at anbefalingerne tager højde for de forskellige niveauer af artrosen, og at der gøres meget ud af outcome measures. ”Der er ikke umiddelbart noget i retningslinjerne, der overrasker; men de bygger lidt oven på den viden, vi allerede har på klinikken om behandling af patienter med knæartrose”, siger Morten Jensen. Han mener ikke, at det bliver svært at implementere de nye retningslinjer i klinikken. ”Vi har en intern procedure for, hvordan vi løbende kvalitetssikrer vores ydelser. Vi har i de sidste år gennemgået undersøgelse og behandling for de fleste anatomiske regioner. Vi vil derfor let kunne sammenholde anbefalingerne i de kliniske retningslinjer med det, vi allerede gør. Jeg tror, at vi skal tage fat i vores undersøgelse i relation til holdning og gang. Her skal vi nok tjekke, at vi har det hele med”. |
Morten Jensen, ansat i Hillerød Fysioterapi og træningscenter.
