Vigtigt nyt om journalføring

Selvom sommerferien snart står for døren, så er der god grund til at holde øje med din E-boks omkring den 1. juli. Her vil du nemlig få besked fra Styrelsen for Patientsikkerhed om, at den nye Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoner træder i kraft.

For første gang kommer der også fem nye vejledninger til bekendtgørelsen. De er målrettet 1) praktiserende læger og speciallæger, 2) sygehuse og det præhospitale område, 3) det sygeplejefaglige område, 4) tandområdet og 5) specifikke autorisations-grupper, herunder fysioterapeuter, ergoterapeuter, kliniske diætister m.fl. I vejledningerne er bestemmelserne i bekendtgørelsen beskrevet og forklaret, for at tydeliggøre reglernes praktiske betydning for både ledelse og den enkelte sundhedsperson.

Der er kommet vigtige afklaringer og forenklinger for krav til autoriserede sundhedspersoners journalføring. Blandt andet:

• Præcisering af formålet med at føre patientjournal
• Tydeliggørelse af driftsherrens organisatoriske ansvar for journalføring
• At autoriserede sundhedspersoner ikke har pligt til at sikre, at personer, der handler på dennes ansvar journalfører den udførte sundhedsfaglige virksomhed.
• At ledelsen på et behandlingssted har ansvaret for, at person, som handler på ansvar af en autoriseret sundhedsperson, har de fornødne kompetencer og er tilstrækkeligt instrueret i at føre journal over den udførte sundhedsfaglige virksomhed.
• Indførelse af undtagelser til pligten om at føre patientjournal (ved visse tilfælde af førstehjælp)
• Præcisering af journalføringspligten ved indhentning af råd fra anden sundhedsperson til brug for patientbehandling
• Præcisering af journalføringspligten af konferencebeslutninger
• Mulighed for, at sundhedspersoner kan identificere sig på andre måder end ved navn i journalen
• Justering af pligten til journalføring i forbindelse med indhentelse af informeret samtykke til behandling

Praktikerne er blevet hørt

Danske Fysioterapeuter har siddet i en arbejdsgruppe i Styrelsen for Patientsikkerhed. 5 medlemmer har givet input til høringssvar på både bekendtgørelsen og vejledningen, ligesom Danske Fysioterapeuters månedlige sparringsmøder har givet stof til høringssvar og input til vejledningen.

”Vi afholder månedlige sparringsmøder om krav til journalføring med typisk 15-20 deltagende medlemmer.

På sparringsmøderne hører vi ofte, at medlemmerne savner mere tid til journalføring. De problematiserer, at administrationssystemener er bøvlede at arbejde i og ikke understøtter lovgivningen. Mange medlemmer pointerer også, at det kan være vanskeligt at finde en god journalføringspraksis og der kan også være holdninger til, at journalen skal skrives så patienten kan forstå det hele eller skal skrives i et særligt teknisk sprog,” fortæller Gurli Petersen.

DIT arbejdsredskab

Bekendtgørelsen er ændret, så det nu fremgår, at journalen først og fremmest er sundhedspersonens arbejdsredskab og - gennem nødvendige notater - har til formål at sikre god og sikker patientbehandling. Der er også kommet enpræcisering af ledelsesansvaret for at sikre rammerne for nødvendig og relevant journalføring.

Det fremgår nu, at ledelsen på behandlingsstedet skal sikre, at patientjournalen er opbygget og indrettet, så lovgivningens krav i forbindelse med journalføring kan overholdes og, at patientjournalen struktureres, så den er overskuelig for de sundhedspersoner, som benytter de n.

”Det er et stort fremskridt, at det nu præciseres, at journalen først og fremmest er sundhedspersonens arbejdsredskab, og at det alene er relevante og nødvendige oplysninger, som skal journalføres, ”siger Gurli Petersen.

Hun understreger, at journalen stadig skal anvendes til videregivelse til andre og ved en klage eller erstatningssag.

”Men relevanskriteriet betyder, at det ikke er alle oplysninger, der fremkommer i kontakt med patienten, som skal journalføres. Unødig information kan gøre journalen uoverskuelig og ikke velegnet som arbejdsredskab for de sundhedspersoner, som skal benytte den,” siger Gurli Petersen.

I forhold til præciseringen af ledelsesansvaret peger hun på, at der er ikke noget nyt i, at ledelsen har ansvaret for rammerne for journalføring. Men at det nu bliver slået fast med syv-tommer-søm, at det er ledelsens ansvar at sikre rammer, så fysioterapeuten kan journalføre i overensstemmelse med lovgivningen.

Praktiske anvisninger på journalføringsreglerne

For første gang kommer der sektorspecifikke vejledninger i journalføring, der dækker alle områder i sundhedsvæsenet. Vejledningerne forventes at blive udgivet 1. juli.

Trine Knudsen, udviklingsterapeut, cand. scient. fys. Træning & Forebyggelse, Fredericia Kommune, som har givet input til høringssvar og vejledning vurderer: ”Med kommunale briller synes jeg, at de sektorspecifikke vejledninger er brugbare fordi de er meget mere konkrete end det lovmateriale vi ellers har haft at gøre med. Formålet er nu tydeligt beskrevet til at være et arbejdsredskab for os, arbejdsgiveren får en forpligtelse i strukturering, tilrettelæggelse og oplæring af medarbejdere i dokumentations-praksis, så vi som sundhedsansatte kan leve op til vores ansvar. Indirekte stiller vejledningen krav til vores it-systemer om at være et overskueligt redskab til at få overblik over borgeren. Derudover er der beskrevet nogle rammer, som man kan bruge til inspiration til egen dokumentation.”

Anne Katrine Skjølstrup Toftdahl, Lektor, Cand.Scient., P.Ba. i Fysioterapi. Fysioterapeutuddannelsen, som har givet bidrag til høringssvar og vejledning vurderer, at “Set fra et underviserperspektiv vil den nye journalføringsvejledning præcisere, hvilke elementer den gode journal skal indeholde, samt fungere som en god støtte for både vores studerende og de nye dimittender.”

Læs Danske Fysioterapeuters høringssvar