Når stemningslejet sætter dagsordenen

Risikoen for et par på hatten, spyt, spark og skældsord er en del af hverdagen for fysioterapeuter, der arbejder med mennesker med demens, psykiatriske sygdomme, anbragte unge, socialt udstødte eller hjerneskader som i Boligerne Svalevej i Assentoft ved Randers.

”Jeg har oplevet alle dele og har været med til magtanvendelse på beboere, der var ude i kon-troltab, hvor de optrådte aggressivt mod personalet,” fortæller Jakob Klærke, der har været fysioterapeut på Svalevej i tre år.

Det sidste år som fast mand i to teams, der er forbeholdt beboere med problemskabende og udadreagerende adfærd.

”I situationen bevarer jeg hovedet koldt. Jeg holder min professionelle hat på - bruger mit do-paminansigt ved at udstråle ro og smile venligt. Jeg ved, at det er hjerneskaden, der er på spil. Det er ikke et personligt angreb mod mig, men beboerens frustrationer der løber af med ham som følge af en overstimuleret hjerne,” siger Jakob Klærke og fortæller, hvordan han benytter spejlneuronerne til at få beboeren ind i en mere afslappet tilstand.

”Mennesker med hjerneskader spejler sig meget i menneskene omkring sig. Derfor benytter jeg spejlneuronerne som et virkemiddel, der kan få dem ud af det sympatiske nervesystem ned mod det parasympatiske og et roligere stemningsleje. Det gør jeg blandt andet med mit ansigtsudtryk og stemmeføring.”

Selvom Jakob Klærke bevarer det faglige overblik og handler korrekt, kan der alligevel kom-me forskellige reaktioner efter en voldsom episode. Der er mange måder at tackle aggressioner og vold i arbejdslivet på, men kollegerne har flere gange sagt, at de ikke kan mærke noget på Jakob.

Det er måske en af grundene til, at han trives i arbejdet med netop de beboere, der har en såkaldt problemskabende adfærd.

”Det er et kortvarigt chok og pulsen kan godt lige nå at komme op. Derfor er det dejligt at v-re en del af et team. Vi er gode til at snakke oplevelserne igennem bagefter,” siger Jakob Klærke.

De tre stemningslejer

Boligerne Svalevej, der er et regionalt botilbud for 34 voksne med senhjerneskader, har helt faste rutiner, når en medarbejder udsættes for vold. Ledelsen bliver orienteret, og medarbejderen får tilbud om krisehjælp og supervision.

Men indtil videre har Jakob Klærke klaret sig med den tværfaglige kollegale støtte og sparring, som han sætter stor pris på.

Et vigtigt arbejdsredskab er beskrivelsen af tre stemningslejer for hver enkelt beboer: stabil, labil og kontroltab.

Når en ny beboer flytter ind beskriver teamet, hvordan han agerer, når han er i godt humør - eller stabil - og hvad kan man forvente af ham. På samme måde i det labile stemnings-leje, og hvis han kommer helt ud i et kontroltab.

Vigtigst af alt er, at der også ligger beskrivelser af strategier for, hvordan medarbejderne skal handle for at hjælpe beboeren ud af de to sidste stemnin-ger og tilbage til den stabile.

”Som fysioterapeut bidrager jeg til beskrivelserne og kommer med forslag til strategier ud fra min viden om kroppen. Jeg tilfører viden om kroppens sanser, og hvordan kroppen kan påvirke hjerneskaden. Det kan være en beboer bliver rolig igen, når vi berører ham med dybe tryk og ap-proksimationer. For en anden kan det være kugledynen, der har den effekt,” forklarer han.  

Hugo

Hugo flyttede ind i Boligerne Svalevej oktober sidste år, tre år efter han kom ud for en eksplosions-ulykke, hvor han blev stærkt forbrændt og fik amputeret begge ben.

Under opholdet på brandsårsafdelingen stødte der komplikationer til, og han fik både organchok og hjertestop.

Hugos hjerneskade sidder i hjernestammen og spreder sig diffust ud over hele hjernen. Han har mange fantomsmerter, lider af angst og vrede, han er konfus og har kun lidt sprog, men forstår mere end han kan udtrykke.

”Hugos aggressive adfærd var ikke beskrevet. I det hele taget var der meget få beskrivelser, da han kom hertil. Han var motorisk urolig og konstant i bevægelse og råbte uafbrudt. Han var blandt andet frustreret over ikke at kunne give udtryk for, hvad han gerne ville, fordi hans sprogcen-ter også er skadet,” siger Jakob Klærke, der beskriver Hugo som perceptionsforstyrret, og med svære vanskeligheder med at bearbejde sine sanseindtryk.

Inden Hugo flyttede ind på Svalevej, havde han boet på tre almindelige botilbud for ældre, selvom han blot er i slutningen af fyrrerne.

Han var stærkt udadreagerende råbte og skreg det meste af dagen. Han ville ikke i seng, og mange nætter trillede personalet rundt med ham i gaderne i kørestolen for at berolige ham.

På trods af at de gjorde, hvad de kunne, havde personalet ikke de rette rammer for et menneske med svære hjerneskader. Flere var bange for ham, og sygemeldingerne talte sit tydelige sprog.

Så alternativet til at flytte ham til Assentoft ville sikkert have været et enkeltmandsprojekt med vagtværn.

Nye og flere hjælpemidler var med til at afhjælpe Hugos hjerneskade og voldsomme adfærd. Han havde det svært, når han skulle i bad, og badestolen blev skiftet ud med en badebåre, som gav ham mere ro og en bedre kropslig fornemmelse.

Hans seng var også et problem. Han var meget urolig, når han skulle sove, og blev ofte siddende oppe hele natten.

Derfor blev sengen gjort mere briksagtig med en spånplade under madrassen. På den måde blev den hårdere, og han kunne bedre mærke sig selv og blev meget roligere. I dag kommer han i bad hver dag og vil gerne i seng.

Hænder og fysisk kontakt

”Det fysioterapeutiske fokus var at flytte Hugos opmærksomhed fra hovedet og de mange impulser ned til kroppen. I starten havde han meget svært ved at tage imod det. Så jeg gav ham beroligende stimuli: manuel behandling, approksimationer, dybe tryk, kuglevest og hvedevarme. Ja, alle stimulig, han kunne acceptere,” siger Jakob Klærke.

”I forhold til fysioterapien handler det om, at aflede ham og fange ham i noget, der motiverer ham netop nu. Ligesom jeg hjælper ham med at udsætte sine behov. Hver gang får han samme for-klaring på, at han vil få ro i kroppen og slappe af. Med mit kropssprog og toneleje får jeg hans stemningsleje ned. Jeg er opmærksom på, at jeg som mand har et meget dybt toneleje og bruger bassen i min stemme og taler roligt og langsomt”.

Der er strategier for alt. Hvordan man kører i bus med Hugo, hvordan man gør, når han råber op og vil ud midt om natten, ikke vil i bad – eller hvis han bliver truende og voldelig.

”Som fysioterapeut ’snakker’ jeg gennem sanserne – ligesom pædagogerne har deres metoder. Sanserne er en god indgang til at arbejde med hjernen på. Og det er en effektiv måde at ændre beboerens stemningsleje på,” siger Jakob Klærke.

Han synes, fysioterapien giver en god ballast i arbejdet med aggressive beboere. Men han bruger også mange metoder, som han aldrig hørte om på fysioterapeutskolen.

Derfor sætter han stor pris på det tværfaglige samarbejde på Svalevej, hvor kollegerne er med til at udvide hinandens repertoire. Han lærer kollegerne om hjernens reaktion på forskellige former for taktile stimuli, og omvendt har han blandt andet lært en masse om neuropædagogik, hvor beboerens livshistorie og livssi-tuation er udgangspunktet for at opbygge en relation og dreje en samtale i en brugbar retning.

”Mange pædagoger har deres fokus på beboerens adfærd, og jeg giver dem et ekstra redskab i deres arbejde ved at lære dem, at der også er en krop i hjernen, og at man kan påvirke hjernen posi-tivt gennem kroppen. Når Hugo bliver stemningslabil, er personalet begyndt at arbejde med ham på det kropslige niveau – rolige dybe tryk i hånden, lidt massage og aproksimationer hjælper med at dæmpe den forhøjede arousal,” forklarer han.

Det muliges kunst

Jakob Klærke tager udgangspunkt i risikovurderingen, når han indimellem må erkende, at det ikke er i dag, han skal præsentere noget nyt for en beboer.

”Hvis han er stemningslabil, risikerer jeg at fremprovokere en aggressiv reaktion. Så er det bedre at lave det, vi plejer at lave, eller gå et niveau ned og arbejde på hjernestammeniveau for at kunne ændre hans adfærd”.

Også Hugo kan stadig være modvillig og tvær, når han skal have behandling. Der er mange oplagte fysioterapeutiske problemstillinger:

Han er dobbelt benamputeret, har kontrakturer, nedsat muskelstyrke, dårlig balance og bevægelighed, arvæv efter brandsår og ADL problemer, men det er sjældent, at Jakob Klærke kan gå direkte mod målet.

Allerhelst vil han træne Hugo i terapilokalerne nede i kælderen, hvor udstyret er bedre, og hvor en anden kontekst kan være med til at bryde vaner, men indimellem tager det så lang tid at motivere og få ro til at komme i gang med træ-ningen, at den må foregå i lejligheden.

”Det manglende sprog gør, at han ikke kan give udtryk for, hvad der er i vejen. Jeg må acceptere, at jeg måske først kan komme i gang med den almindelige træning, når jeg har arbejdet på hjernestammeniveau med kroppens sanser for at få hans nervesystem ned i arousal.” 

Efterhånden er Hugo så godt kompenseret for hjerneskadens følger, at han ikke længere reagerer så voldsomt på kravsitutationer, og faktisk er han interesseret i at prøve nye ting, fortæller Jakob Klærke.

”Vi er blevet bedre til at tackle skaden og give ham gode oplevelser. I starten blev han helt panisk, når han skulle løftes med liften for at komme over i kuglebadet, selvom han havde fået det forklaret og indvilliget i at prøve. Han kunne ikke sætte ord og handlinger sammen, så forklaringen gav ham ikke et billede af, hvad der skulle ske. I dag har han lært at acceptere liften, og han får det godt af kuglebadet, hvor han slapper så meget af, at han tit falder i søvn. Den positive effekt er især synlig på hans sprog, som bliver langt tydeligere, og han giver udtryk for, at han godt kan lide det,” siger Jakob Klærke.

Han fortæller, at mennesker med dårlig korttidshukommelse ofte har en bedre kropslig hukommelse. Når Hugo får beskrevet kuglebadet ved hjælp af piktogrammer, husker han den behagelige oplevelse i kroppen, og det er med til at, han nu lader sig lifte, selvom det måske opleves ubehageligt.

Hugo har store døgnrytmeforstyrrelser og er konstant i søvnunderskud. Selvom han falder i søvn i kuglebadet, modtager hans hjerne stadig de beroligende impulser og dæmper hans hyperaktive nervesystem.

I timerne efter et kuglebad ser personalet på afdelingen en ændret adfærd hos ham. Han er rolig, relevant og bedre til at udsætte sine behov – hans parasympatiske nervesystem hersker.

Det betyder, at personalet kan lave aktiviteter med ham, som normalt er vanskelige at gennemføre, eller introducere nye ting og rutiner for ham.

Der er dage, hvor det ikke kan lade sig gøre

Beboergruppen har ændret sig de senere år. Beboerne bliver yngre og yngre – fra et gennemsnitsalder på 40-45 år er de i dag sidst i 20’erne.

Mange er helt unge mænd, der har været ude for en tra-fikulykke som følge af et misbrug, eller som har taget en overdosis. Flere af de unge er tidligt følel-sesmæssigt skadede og viser tegn på tilknytningsforstyrrelser.

”De er ikke altid særlig motiverede for fysioterapeutisk behandling. Det kræver en tæt og god relation – og ikke mindst en stor kreativitet at finde ud af, hvad der kan motivere patienter med kognitive problemer. Jeg bruger altid stemningsniveauerne til at vurdere, hvad jeg kan forlange i dag, og hvad det er for en træning, jeg kan komme igennem med. Men det er ikke altid det lykkes Ligegyldigt hvor meget man bruger spejlneuronerne, samtalen og den gode relation – så er der bare dage, hvor vi må acceptere at fysioterapien ikke kan gennemføres,” siger Jakob Klærke.

Hugo er et fiktivt navn for at beskytte beboernes identitet