Valg af test og viden om risikofaktorer kan målrette behandlingen af patienter med hoftebrud

Alder, frakturtype og scoren på New Mobility Score (NMS) ved indlæggelsen har betydning for genoptræningen af patienter med hoftebrud. Fysioterapeut Morten Tange Kristensen har i forbindelse med sin nyerhvervede ph.d.-grad blandt andet fundet, at svage ældre med lavt funktionsniveau, der får et pertrokantært hoftebrud i højere grad mister muskelstyrke og har sværere ved at komme op på tidligere funktionsniveau end yngre patienter med cervikale hoftebrud. Morten Tange Kristensen har desuden undersøgt Cumulated Ambulation Score (CAS) og Timed Up and Go (TUG). Han har i sine studier fundet, at NMS, der vurderer det præfrakture funktionsniveau, er velegnet til at forudsige genoptræningspotentialet hos den enkelte patient både på kort og på lang sigt, CAS kan bruges til vurdere basismobilitet og TUG til at vurdere den funktionelle mobilitet.

Morten Tange Kristensens undersøgelser er gennemført i fysioterapien og på ortopædkirurgik afdeling på Hvidovre Hospital, hvor de inkluderede patienter har fulgt hospitalets fast track forløb. 656 patienter med hoftebrud deltog i de syv studier, der indgår i Morten Tange Kristensens ph.d.-afhandling. I juni måned forsvarede han sin afhandling ”Hip fractures – functional assessements and factors influencing in-hospital outcome, a physiotherapeutic perspective” på universitetet i Lund. Fakultetets opponent på ph.d.-forsvaret, professor Lars Nyberg fra Luleå tekniske universitet, fremhævede betydningen af forskning inden for patienter med hoftebrud. Et område, der ikke nødvendigvis har den forskningsmæssige bevågenhed, som det burde have. Han betonede vigtigheden af Morten Tange Kristensens undersøgelser af reliabilitet og validitet af måleredskaberne som et skridt på vejen til evidensbasering af det fysioterapeutiske tilbud til patienter med hoftebrud.

Ph.d.-forsvar

Morten Tange Kristensen havde ikke forestillet sig, at han en dag skulle få en ph.d.-grad, da han afsluttede fysioterapeutuddannelsen i København i 1992. ”Som for så mange andre var det interessen for idrætten og egne idrætsskader, der fik mig til at søge ind på skolen. Jeg ville gerne være idrætsfysioterapeut og fik da også prøvet at arbejde som sådan i flere klubber. Men det levede ikke op til forventningerne”, siger Morten Tange Kristensen.

Efter et år på Gentofte Hospital blev han ansat i fysioterapien, ortopædkirurgisk gruppe på Hvidovre Hospital, hvor han har været lige siden. Han har i løbet af årene prøvet både at arbejde som menig fysioterapeut, været tillidsmand og afdelingsfysioterapeut, inden han i 2002 blev ansat som projektfysioterapeut i den første specialenhed i Danmark til patienter med hoftebrud, som professor, dr. med. Henrik Kehlet, sammen med ortopædkirurgisk og anæstesiologisk afdeling på Hvidovre Hospital havde taget initiativet til. I projektgruppen var desuden læge Nicolai Bang Foss og projektsygeplejerske Pia Søe Jensen. I starten skulle specialenheden søge viden, implementere standarder for behandling og afdække problemstillinger for patientgruppen som udgangspunkt for forskningsprojekter. Da det fysioterapeutiske forløb ikke blev systematisk monitoreret, og der var få studier, der havde set nærmere på det, skulle Morten Tange Kristensen begynde helt fra bunden. ”Jeg havde brug for at få mere struktur, hvis jeg skulle få et overblik over, hvordan det fysioterapeutiske forløb skulle se ud for patienterne. En måde at få struktur på var at se nærmere på de måleredskaber, der blev anvendt”, fortæller Morten Tange Kristensen. Her tog han udgangspunkt i det første referenceprogram for patienter med hoftebrud fra 1999 og Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), der havde anbefalet henholdsvis NMS og TUG.

Hoftefrakturgruppen på Hvidovre Hospital har siden starten publiceret mere end 30 videnskabelige artikler (1).

Artikler og konsensuskonference

I 2003 kom den første af en række artikler i Fysioterapeuten, skrevet af Morten Tange Kristensen. Her beskrev han "fysioterapien" i et accelereret operationsforløb. En artikel fra 2005 beskrev et måleredskab, som Morten Tange Kristensen og kolleger havde udviklet. Det drejede sig om Cumulated Ambulation Score (2), der er en score til at vurdere basismobilitet. CAS er en enkel score, der vurderer basale funktioner som at komme ud/ind af seng, rejse/ sætte sig fra en stol og gang med eller uden gangredskab.

”Det var de aktiviteter, som alle fysioterapeuter alligevel kiggede på som væsentlige for at finde ud af, om patienterne kunne udskrives til eget hjem”, forklarer Morten Tange Kristensen. Med scoren kan fysioterapeuterne sætte et mere præcist tal på det basismobilitetsniveau, patienterne har på et givet tidspunkt under indlæggelsen.

Morten Tange Kristensen og kolleger viste i en undersøgelse baseret på konsekutive patientforløb fra perioden 2002-2004, at CAS var et validt måleredskab til at vurdere det tidlige postoperative udfald for patienter med hoftebrud.

I 2005 tog enheden for patienter med hoftebrud med Morten Tange Kristensen som primus motor initiativ til en konsensuskonference, hvor fysioterapeuter fra de ortopædkirurgiske afdelinger på landets sygehuse var inviteret. Målet var at finde frem til best practice ud fra den foreliggende evidens. Konferencen førte til udfærdigelsen af et konsensusdokument, hvor der indgik træningsmængde, træningsformer samt test- og scoringssystemer (3).

På denne konference blev det tydeligt, at der blev anvendt forskellige test- og scoringssystemer, og det var ikke muligt at blive enige om en entydig anbefaling. I konsensusdokumentet er således nævnt NMS, CAS, Barthel og TUG.

I 2005 publicerede Morten Tange Kristensen med kolleger en artikel i Ugeskrift for Læger (4), der beskrev et studie, hvor han sammenlignede TUG og NMS til prædiktion af funktion seks måneder efter hoftebrud.

Forskeruddannelse

Efter således at have forsket i flere år begyndte Morten Tange Kristensen at undersøge mulighederne for tage en forskeruddannelse. Han havde været i en slags mesterlære hos forskere som Nicolai Bang Foss og professor Henrik Kehlet, men uden en master- eller kandidatgrad var det umuligt at blive indskrevet som ph.d.-studerende på Købehavns Universitet, selvom han kunne mønstre adskillige nationale og internationale publikationer på sit CV. Forskningsmiljøet for fysioterapi på Lunds Universitet, med professor Charlotte Ekdahl i spidsen var derimod interesseret, og i sommeren 2007 kunne han begynde på sin ph.d.-uddannelse. Da var han allerede godt i gang med flere studier og havde derfor et godt fundament.

Målet for Morten Tange Kristensens ph.d. var således givet på forhånd, og studierne, der indgår i hans ph.d., er en fortsættelse af de tidligere arbejder i specialenheden for patienter med hoftebrud. New Mobility Score har været undersøgt i flere af Morten Tange Kristensens studier. Han fandt, at reliabiliteten er god, og at NMS er en god prædiktor for, hvad fysioterapeuter kan forvente, at patienter med hoftebrud kan opnå efter genoptræning både på kort og på lang sigt. ”Testen er hurtig, enkel og kræver ikke manual. Har patienterne et lavt kognitivt niveau, er det dog nødvendigt at indhente supplerende oplysninger hos plejepersonale eller pårørende”, siger Morten Tange Kristensen.

NMS er ifølge Morten Tange Kristensen ikke kun relevant i forhold til patienter med hoftebrud, men kan i det hele taget bruges i sammenhænge, hvor det er relevant at få et billede af patientens funktionsniveau. NMS anbefales også i det reviderede referenceprogram for patienter med hoftebrud fra 2008 og er nævnt som en af flere mulige funktionsscorer i NIP.

Cumulated Ambulation Score (CAS) indgår også i flere af Morten Tange Kristensens ph.d.-arbejder. Han har blandt andet undersøgt intertester-reliabiliteten, der viste sig at være høj, hvilket betyder, at de enkelte fysioterapeuter i studiet vurderede en given patients basismobilitet på samme niveau. ”CAS kan bruges af alle, den er relativt hurtig at gennemføre og giver et godt billede af basismobiliteten på testdagen. Jeg vil klart anbefale denne test anvendt som et daglig redskab og som en del af udskrivningskriterierne. Hvis der i løbet af indlæggelsen ses et dyk i CAS, kunne det være tegn på komplikationer som for eksempel smerter eller anæmi”, siger Morten Tange Kristensen. CAS'en er i dag anbefalet i referenceprogram og som NIP indikator for vurdering af basismobilitet.

Timed Up and Go er oversat til dansk (se faktaboks om måleredskaber på side 26) og valgt som indikator i en tidligere udgave af NIP for patienter med hoftebrud. Da den valgte standard for TUG’en ikke var evidensbaseret og skabte debat blandt fysioterapeuter, valgte Morten Tange Kristensen at se nærmere på testen forud for sit ph.d.-arbejde. Han testede en gruppe patienter ved udskrivelsen for at se, hvor mange der kunne gennemføre den, og igen et halvt år efter. Det viste sig, at den valgte NIP-standard for TUG under indlæggelsen var uopnåelig, men at TUG var god til at forudsige outcome og "ikke-fald" for dem, der kunne gennemføre testen med hurtige tider, mens den havde sværere ved at forudsige outcome for patienter, der havde langsomme tider. Desuden var der meget der tydede på, at det påvirkede TUGtiden, hvilket gangredskab der blev anvendt.

Morten Tange Kristensen gennemførte herefter to ph.d.-studier, hvor han så på, hvilken betydning gangredskabet havde for gennemførelsen af TUG, og om det kunne være relevant at standardisere anvendelsen af gangredskab. 126 patienter indgik i et af studierne, hvor de skulle gennemføre TUG med det gangredskab, de blev udskrevet med: gangbuk/stativ eller albuestokke, og så også med rollator.

Gangbukken indgik i studiet, da det på Hvidovre Hospital er almindelig praksis, at patienter, der på sigt forventes at kunne klare sig enten helt uden gangredskab eller med albuestokke, efter genoptræningen efter hoftebrud udstyres med en gangbuk. ”Der er forskellige kriterier for udlevering af gangredskaber på landets sygehuse, men det er min hypotese, at hvis patienterne får udleveret en rollator, så er de mere tilbøjelige til at holde fast på den, selvom de kunne klare sig uden. Gangbukken er god i starten, kræver ikke tilpasning i hjemmet, og patienterne slipper den hurtigt, når de kan klare sig uden”, forklarer Morten Tange Kristensen.

I det første studie, hvori der indgik 196 patienter, viste det sig, at forskellige grupper af patienter gik markant langsommere med gangbuk i forhold til dem, der anvendte albuestokke eller rollator, men at også alder og frakturtype havde indflydelse på TUG-tiden. I studiet med de 126 patienter gennemførte den samme patient testen markant hurtigere med rollator, end når specielt gangbukken blev anvendt. Resultaterne indikerer, at man for at kunne sammenligne testtider mellem patienter og i forskningssammenhænge skal teste patienterne med det samme gangredskab. Det er ifølge Morten Tange Kristensen således relevant at gennemføre testen med et standardiseret gangredskab for alle patienter, og da alle kunne gå med rollator og som gruppe præsterede deres bedste med denne, foreslår han, at der anvendes rollator ved alle tre test, når TUG’en anvendes til patienter med hoftebrud.

Nye anbefalinger for TUG

Tre af Mortens Tange Kristensens studier i ph.d.-afhandlingen har haft fokus på Timed Up and Go. I den oprindelige udgave af TUG er der en prøvetur og en testtur, hvor patienten instrueres i at gå ’at a comfortable and safe pace’. Men hvad betyder behageligt tempo egentlig, spørger Morten Tange Kristensen. Han mener, det giver et mere reelt billede, hvis patientens maksimale præstation testes.

”Vi ved, at der er en stærkere sammenhæng mellem maksimal styrke i benene og hurtig gang sammenlignet med almindelig gang, og det taler for at anvende den maksimale ganghastighed frem for den selvvalgte. Hvis man skal have et billede af kvaliteten, skal der vurderes på en anden måde”, forklarer Morten Tange Kristensen. Desuden er der ingen der har undersøgt hvor mange gange testen egentlig skal gennemføres for, at patienterne præsterer deres bedste testtid.

I det tredje TUG-studie fandt Morten Tange Kristensen, at patienterne skal gennemføre testen tre gange, for at måle den bedste præsentation. Derfor anbefaler han som standard, at patienterne gennemfører testen tre gange med rollator og at den bedste af de tre tider anvendes som testresultat.

Vigtige prædiktorer

Morten Tange Kristensen har desuden sammenlignet forskellige typer af hoftebrud, og der var overraskende store forskelle på outcome. ”Det var helt entydigt. Patienter med per- og subtrokantære brud klarede sig dårligere end dem, der havde et cervikalt hoftebrud”, siger Morten Tange Kristensen. Patienter med trokantære brud bløder mere, har flere smerter, et større ødem i det opererede ben, og desuden er operationen for at stabilisere bruddet ofte mere indgribende, forklarer han. I et af studierne viste det sig, at der var en stor sammenhæng mellem forekomsten af ødem og graden af styrketab i muskulaturen i den forreste lårmuskel.

Alle patienter mister muskelstyrke i det frakturerede ben – og i gennemsnit blev der målt styrketab på godt 50 procent ved udskrivning 8,5 dage efter operationen. Ingen af patienterne genvinder ifølge Morten Tange Kristensen styrken under indlæggelsen, og de få tilgængelige studier viser, at mange heller ikke gør det efterfølgende. Derfor er det vigtigt at implementere styrketræning så tidligt i forløbet som muligt og fortsætte med det efter udskrivelsen, mener han.

Morten Tange Kristensens studier tyder desuden på, at der er sammenhæng mellem de forskellige frakturtyper, niveau for basismobilitet og tider i TUG-testen. Det er derfor vigtigt, mener han, at fysioterapeuter kender til de forskellige frakturtyper, så de kan identificere risikogrupper blandt patienter med hoftebrud. Flere af studierne viste samstemmende, at det specielt er patienter med trokantære brud der ser ud til at have brug for en mere intensiv indsats for at sikre, at de når så tæt på tidligere funktionsniveau som muligt.

Ud over frakturtype kan høj alder og lav score på New Mobility Score forud for indlæggelsen også forudsige, hvordan det går patienterne efterfølgende.

Fra forskning til praksis

Morten Tange Kristensen har i alle årene været opsat på at formidle sin viden om patienter med hoftebrud til fysioterapeuter i Danmark. For ham var det ikke nok at publicere i Ugeskrift for Læger eller i Physical Therapy. Hver gang Morten Tange Kristensen har nye resultater og publicerer i anerkendte forskningstidsskrifter, kontakter han Fysioterapeutens redaktion for at få en omtale af de nye forskningsresultater.

Som omtalt var han en af primus motorerne i udvikling af konsensuskonference om hoftebrud og har deltaget som Danske Fysioterapeuters repræsentant i arbejdsgruppen for udarbejdelse af det reviderede referenceprogram for behandling af patienter med hoftebrud. Men hvorfor denne iver efter at formidle sig til fagfæller?

”Jeg har været rimeligt bevidst om betydningen af at få resultaterne ud i praksis lige fra starten. Det gjorde indtryk, da Kari Bø (professor og fysioterapeut fra Norge; red.) på den Nordiske Fysioterapi Kongres i Helsingør i 2005 fortalte om sine erfaringer og problemer med at få sin forskning implementeret i klinisk praksis. Hun fortalte, at dette alt andet lige var den største udfordring”, forklarer Morten Tange Kristensen.

En forudsætning for at få anerkendt forskningen er selvfølgelig publicering i anerkendte tidsskrifter, men der bør ifølge Morten Tange Kristensen foregå en sideløbende publicering i fagtidsskrifter, da det er herigennem man når ud til flest.

Morten Tange Kristensens indstilling til publicering har ikke kun været en fordel for danske fysioterapeuter, der løbende har kunnet følge resultaterne fra hans forskning, men har også betydet, at han efter endt ph.d.-uddannelse har mere end 15 videnskabelige publiceringer på CV’et. Hans flid også på dette område har betydet, at han kunne gå direkte ind i en seniorforskerstilling, der er blevet oprettet til ham i fysioterapien og ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital.

Ved receptionen efter ph.d.-forsvaret sagde overfysioterapeut Jette Christensen fra Hvidovre Hospital bl.a.:

”Du er flittig og produktiv. I din ph.d. har du inddraget andre fysioterapeuter, du har samarbejdet med andre faggrupper, og du har skabt resultater, der kan implementeres. Som seniorforsker kan du være med til at hjælpe flere i gang med forskning”.

Og netop samarbejde på tværs af sektorer og med fysioterapeuter er noget Morten Tange Kristensen vil prioritere i det kommende arbejde som seniorforsker. Han mener for eksempel, at det i fremtiden bliver relevant at etablere forskningsprojekter på tværs af sektorer og fremhæver blandt andet et kommende projekt, hvor Hvidovre Hospital skal samarbejde med træningscentrene i København, Hvidovre og Brøndby kommuner om genoptræning af patienter med knæalloplastik. Morten Tange Kristensen blev også spurgt til råds, da fysioterapeut, klinisk underviser Jan Overgaard fra sundhedscentret i Maribo ønskede at sætte et projekt i gang om dosis/respons i genoptræningen efter udskrivelsen fra hospital i fem kommuner i Region Sjælland (5).

”Jeg vil meget gerne være med til at hjælpe denne type af projekter i gang og anser det for at være en del af mit arbejde”, fastslår han.

Forskning om amputationer

Morten Tange Kristensen fortsætter i sit kommende job som seniorforsker med at se nærmere på den fysioterapeutiske intervention til patienter med hoftebrud. ”Vi mangler viden om, hvordan vi bedst kan genoptræne patienter med hoftebrud både i sekundærog primærsektoren. Nu ved vi noget mere om måleredskaber og faktorer, der påvirker forløbet, og har dermed forudsætningen for at starte på de helt store studier”, siger han.

Morten Tange Kristensen skal ud over at forske mere i hoftebrud også se på genoptræningstilbuddet til patienter med amputationer. ”Indsatsen over for denne patientgruppe skal optimeres, og der skal på Hvidovre Hospital implementeres et lignende koncept som til patienter med hoftebrud”.

Referencer:
1. Videnskabelige publikationer
2. Morten Tange Kristensen. CAS – en postoperativ score til hoftebrudpatienter. Fysioterapeuten nr. 5 2005.
3. Konsensusdokument:
4. Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H.2005. Timed Up and Go and New Mobility Score as predictors of function six months after hip fracture.
Ugeskr Laeger 167:3297-300.