Forkert diagnose fører til fejlbehandling af frossen skulder

VIDEO: Se videoklip fra skuldertest

Selv om det ifølge Bo Sanderhoff Olsen, der er ortopædkirurgisk overlæge på Herlev Hospital, ikke er særlig svært at diagnosticere en frossen skulder, får mange patienter stillet den forkerte diagnose enten hos lægen eller hos fysioterapeuten. Og uanset, hvem der har stilet diagnosen, påfører fysioterapeuten patienten unødig smerte ved at overbehandle en frossen skulder, mener han.

"Det er nærmest en tragedie alle de tilfælde af fysioterapibehandling af frossen skulder i fase 1, jeg ser, for det er historien om en forudsigelig fiasko.

Der findes mobiliseringer, hvor man forsøger at gøre det inden for smertegrænsen, og hvor man kan dokumentere, at der er en vis effekt, men regelret fysioterapi af skulderen i de smertefulde faser 1 og 2 fører som regel til mange flere smerter og meget mere ubehag for patienten", siger Bo Sanderhoff Olsen.

De nye patienter ser han typisk 3-4 måneder henne i forløbet, og mange af dem har været behandlet hos en fysioterapeut efter henvisning fra egen læge.

"Derfor er de ofte ekstremt smertepåvirkede, når de kommer i de første konsultationer, og jeg ser grædende patienter med natlige smerter og natligt ubehag. De får ikke nogen nattesøvn, de er svært påvirkede af deres situation, og de vil have noget kirurgisk gjort her og nu, fordi de selvfølgelig ikke kan leve med den tilstand".

Begrænset udadrotation

Bo Sanderhoff Olsen mener ikke, at det er særligt svært at diagnosticere en frossen skulder, selv om lidelsen har visse lighedstegn med impingement (indeklemning). Patienter med en frossen skulder har smerter på samme måde som ved impingement, og det gør ondt, når de skal løfte armen. Men patienter med impingement har en normal udadrotation, når de fører armen ned langs siden, og det gør ondt, når de belaster, men ikke, når armen er i ro. Patienter med en frossen skulder har derimod også ondt, når de har armen i ro.

"For mig er kardinalsymptomet på en frossen skulder den begrænsede udadrotation. Hvis patienterne har begrænset udadrotation og de karakteristiske udtalte natlige smerter med uro og ubehag, hvor de ikke kan finde ro nogen steder og ikke kan få nattesøvn, så har de en frossen skulder. Og sådanne patienter er jeg ekstremt tilbageholdende med at give fysioterapi, og jeg kunne aldrig drømme om at henvise dem til fysioterapi i fase 1 eller fase 2. Det er jo et rent torturkammer", mener han.

Når Bo Sanderhoff Olsen får en sådan patient ind, laver han i første omgang en standardiseret objektiv undersøgelse for at udelukke de forskellige årsager, der kan være til smerterne. Herefter undersøger han især tre ting, nemlig den aktive og passive bevægelighed, om der er positive tegn på impingement, samt kraften over skulderen (rotatorcuffen) ved en test af de tre muskler supraspinatus, intraspinatus og subscapularis.

"Jeg anvender desuden andre undersøgelsesteknikker som for eksempel magnetscanning. Det hjælper også patienterne rent psykologisk, at jeg kan vise dem på en scanning, hvordan det forholder sig, og at det ikke er noget, jeg kan operere her og nu, for de har svært ved at tro på, at man kan have så ondt af noget, der er så selvbegrænsende".

Inden for smertegrænsen

I fase 1 fokuserer Bo Sanderhoff Olsen først og fremmest på at dulme patienternes smerter. Her bruger han for eksempel Pinex og NSAID, og hvis det ikke er tilstrækkeligt, supplerer han med morfika-præparattyper som for eksempel Tramadol eller Oxycontin. Man kan også foretage stereoid-injektioner direkte i leddet, da det er veldokumenteret, at det kan have en vis effekt på kort og mellemlang sigt. Derudover består behandlingen i fase 1 i at være tilbageholdende og henholdende.

I fase 2 fortsætter Bo Sanderhoff Olsen den smertestillende behandling, og når patienterne i slutningen af fase 2 og starten af fase 3 begynder at genvinde deres bevægelighed, sender han dem til fysioterapi.

"Det er vigtigt, at patienterne gør opmærksom på det, når smerterne er ved at klinge af, for når smerterne klinger af, så er behandlingen fysioterapi, og så skal det være med fuld hammer. Så vil jeg godt have, at fysioterapeuten går forholdsvis hårdt på dem".

Der er dog ikke noget til hinder for, at patienterne får mobiliserende øvelser i fase 1 og 2 inden for smertegrænsen, men man skal ikke forsøge at forcere deres bevægelighed, og de skal ikke forceres ud over smertegrænsen.

"I fase 1 og fase 2 siger jeg generelt til patienterne, at de må gøre alt, hvad de kan, inden for smertegrænsen, men heller ikke ret meget mere. Og når jeg siger smertegrænsen, så mener jeg en tolerabel smertegrænse, for det kan ikke undgå at gøre ondt. Men de skal ikke kastes ud i de her øvelser, hvor de får trukket armen op med lodder og trisser, og jeg ved ikke hvad.

Det, man kan få patienten til at mobilisere, er rigtig fint, også fordi det er med til at holde gang i leddet og den naturlige omsætning af knoglevæv, og jeg anbefaler selv svømning eller bassintræning til mange af mine patienter".

Ifølge Bo Sanderhoff Olsen kaster nogle patienter sig ud i det og kører igennem og spiser smertestillende, mens andre slet ikke kan tolerere smerte. Der er en meget stor individuel forskel, og man er nødt til at tale sig frem til den rigtige behandling for den enkelte patient. Det er også individuelt, om patienterne kan passe deres arbejde i de smertefulde stadier.

"Det er selvfølgelig et langt stykke hen ad vejen en umulighed, hvis man har et fysisk betonet arbejde. Men arbejder man for eksempel foran en pc, så vil mange patienter være i stand til at håndtere deres arbejde. Problemet er, hvis ikke de får deres nattesøvn. Det kan ødelægge alt".

Tilbageholdende med kirurgi

Man kan operere i alle faser, og der er forskellige aktive kirurgiske måder at håndtere det på. Man kan gå ind og bedøve patienten og manipulere armen, hvor man med stor kraft bevæger armen igennem for at løsne skulderen, hvilket kaldes et brissement. Man kan også lave brissementet artroskopisk (med kikkert), hvor man bare skærer de ledbånd over, som forårsager den nedsatte bevægelighed.

"Jeg er dog generelt meget tilbageholdende med kirurgi på frossen skulder, for de fleste kommer sig uden kirurgi. Hvis man går ind operativt, får patienten ofte i sidste ende en lidt ringere bevægelighed, og hvis man går tidligt på med kirurgi, kan man reaktivere frossen skulder-tilstanden, særligt hos patienter med diabetes".

Nogle steder i udlandet er man mere kirurgisk aktive over for lidelsen, for eksempel i Tyskland, og nogle kan fremvise gode resultater ved tidlig kirurgisk adgang. I Danmark har man generelt været lidt mere tilbageholdende, men forskellige kirurgiske grupper rundt om i landet har i perioder været mere aktive. På Herlev Hospital, der har et optageområde på omkring 400.000 patienter, laver de tre skulderkirurger dog kun omkring 15-20 operationer på frossen skulder om året, og de ser tilsammen gennemsnitligt seks patienter om ugen.

"Jeg er selv gået fra en ekstrem konservativ holdning til nok at være lidt mere aktiv på et lidt tidligere tidspunkt, men jeg er stadigvæk meget forsigtig. Jeg springer ikke lige på og behandler patienter med en frossen skulder kirurgisk. Jeg ser dem an i hvert fald i 6-12 måneder og nogle gange længere, før jeg skrider til kirurgi. Man kan heller ikke sætte alle patienter i én bås. Patienterne har også en psyke og en mening om, hvad der skal ske, og det er jo hele tiden en dialog", siger Bo Sanderhoff Olsen.

Forkert diagnose

Han tror, at fysioterapeuternes problem er, at de får en hel masse patienter henvist fra egen læge, der ikke er ret godt udredt.

"Jeg tror, at rigtig mange patienter, der bliver henvist til fysioterapeuterne med en impingement, i virkeligheden har en frossen skulder, og omvendt. Og jeg tror, at det er den forkerte diagnose, der afstedkommer de mange problemer, der relaterer sig til fysioterapi og frossen skulder".

Mange af de patienter med en frossen skulder, som Bo Sanderhoff Olsen ser, er blevet trænet hos en fysioterapeut 3-4 gange, hvorefter fysioterapeuten har sagt, at vedkommende ikke kan gøre noget for dem.

"Det er så fysioterapeuten, der reagerer på, at det her er et ekstremt smertefuldt tilfælde, og jeg synes, at mange af de fysioterapeuter, jeg har kontakt med, er gode til at se, når en patient har en frossen skulder. Men det kræver også, at der er et godt samarbejde med den praktiserende læge, der henviser, så fysioterapeuten kan gå tilbage og sige: Jeg kan ikke komme videre med det her. Jeg tror måske, at patienten har en frossen skulder, og måske skal vi være tilbageholdende".

Forskellige opgørelser viser, at frossen skulder rammer 2-5 procent af befolkningen, og ifølge Bo Sanderhoff Olsen er det kun meget få patienter, der henvises til kirurgi.

"Jeg ser kun toppen af isbjerget, nemlig dem, der har det allerværst, men der er en kæmpe population af patienter med en frossen skulder, som de praktiserende læger dygtigt holder hen. Og der er altså en mission i at holde patienterne lidt hen, for jo hurtigere man kommer til en kirurg, jo større er risikoen for, at man bliver opereret, og det kan jo være en risiko i sig selv".