Fra "happy movement" til hiv og slid

VIDEO: Se videoklip fra skuldertest på fysio.dk/frossenskulder

 Fysioterapeut Mogens Dam, der har set flere skuldre end de fleste og underviser i undersøgelse og behandling af skulderen på bl.a. Lægeforeningens kurser, mener i modsætning til overlæge Bo Sanderhoff Olsen, at fysioterapeuter bør spille en rolle i behandlingen af frossen skulder allerede i fase 1.

”Rehabiliteringsforløbet kan blive længere end nødvendigt, hvis der ikke tages højde for muskulære dysfunktioner som følge af den frosne skulder”, mener Mogens Dam, der til gengæld er helt enig med overlægen i, at mange får den forkerte behandling, for eksempel et fejlslagent kirurgisk indgreb eller træning på baggrund af en forkert diagnose.

"Fysioterapeuter skal ikke holde fingrene helt væk fra en frossen skulder i fase 1 og 2. Skulderen består jo ikke bare af skulderleddet. Skulderen er også en funktionsenhed, der består af den måde, skulderbladet bliver styret på, og den skal man i allerhøjeste grad ind og have fat i, for det kommer patienten til at slås med bagefter. Så der er en masse skulderbladstræning, som skal foregå i fase 1, selv om det gør ondt i skulderleddet. Men det må selvfølgelig ikke provokere skulderen, og man skal ikke gøre det på trods af smerte, for man kan ikke fremskynde forløbet. Og så skal man informere patienterne om, hvad de må, og hvad de ikke må. Det er virkelig vigtigt, for mange patienter tror, at de skal presse på, og at de har fat det rigtige sted, hvis det gør ondt".

Diabetikere, kvinder og idrætsfolk
Mogens Dam har omkring to nye tilfælde af frossen skulder om ugen. Det er først og fremmest diabetikere og kvinder i klimakteriet, der typisk har en idiopatisk frossen skulder. Derudover er det idrætsfolk, der er blevet opereret, fordi de har haft skulderen ude af led eller har fået revet en rotatorcuff-muskel over, samt håndværkere eller andre, der arbejder meget med hænderne over hovedet.

"Jeg ser mange, som er fejlbehandlet, fordi de enten er blevet sat til at træne af en fysioterapeut eller selv har givet sig i kast med nogle skulderøvelser, for eksempel via en instruktør i et fitnesscenter. Og så har jeg mange, som er blevet opereret i akutfasen, hvor det er gået helt galt".

Desuden ser han også en mildere grad af frossen skulder. Det er den generelt nedsatte bevægelighed efter en operation, som man bare tilskriver stramhed i skulderen, og som har nogle fælles træk med en frossen skulder. Den ser ud til at gå en lille smule hurtigere end en regelret frossen skulder, men der er ikke dokumentation for det.

"Beskeden til patienterne er altid den samme: Det her er skidt, men der er både gode og dårlige nyheder. Den gode nyhed er, at du bliver rask igen. Den dårlige nyhed er, at det kan tage alt mellem et halvt og tre år. Og hvis du har diabetes eller er kvinde i klimakteriet, og der er tale om en idiopatisk frossen skulder, er den anden dårlige nyhed, at der er 20 procent risiko for, at du også får det på den anden skulder".

Diagnosen er klar
Frossen skulder kommer ofte som et resultat af, at der er krise i miljøet inde i skulderen og kan eksempelvis opstå som følge af impingement eller et andet skulderproblem. Ligesom Bo Sanderhoff Olsen mener også Mogens Dam, at det er let at diagnosticere en frossen skulder.

"Diagnosen er klar. Hvis patienten har nedsat udadrotation og nedsat abduktion, så er det en frossen skulder. Der er ikke så meget at være i tvivl om. Og det, som er væsentligt, er, at aktiv udadrotation og aktiv abduktion er lig med passiv, dvs. der, hvor patienten selv kan dreje armen ud, der kan man som undersøger ikke tage den med videre ud, fordi der både er smerte og et mekanisk stop. Så aktiv og passiv bevægelse er ens".

Det kan dog være et problem, at en frossen skulder dækker over, hvad der ellers ligger nede under overfladen. Man kan nemlig ikke komme til at undersøge en frossen skulder rigtigt, hvis skulderen har været ude af led eller lignende, fordi man ikke kan bevæge skulderen derud, hvor den skal undersøges. Så det næste halve år kan man måske ikke undersøge patienten ordentligt for det, som ligger nedenunder.

Fysioterapibehandling i fase 1, 2 og 3
Mogens Dam har en klar plan for de enkelte faser, som tilpasses den enkelte patients forløb. I fase 1 og 2 ser han typisk patienterne en gang hver sjette eller ottende uge og i fase 3 hver anden uge, indtil han kan se, at det går den rigtige vej.

"Man kan jo ikke gøre ret meget i positiv retning i forhold til, hvor hurtigt den frosne skulder skal gå over, men man kan gøre rigtig meget i negativ retning, og hver gang man mister tålmodigheden, træder man to skridt tilbage. Så i fase 1 skal man holde sig væk fra smerte og i stedet fokusere på information og rådgivning, så patienten ikke kommer til at gøre noget forkert".

I fase 1 kan fysioterapeuter dog tage sig af alle de muskulære gener, der kommer omkring skulderbladet og nakken, fordi patienterne ikke kan løfte armen rigtigt. Hvis man ikke gør noget ved det, får patienterne problemer med kontrol og bevægelse af skulderbladet.

"Det er vigtigt at tage hånd om de muskulære problemer omkring skulderbladet og de forkerte måder at bevæge skulderbladet på og få trænet nogle gode vaner ind der. Det er helt essentielt for en ordentlig skulderfunktion, at det fungerer normalt, og hvis man ikke tager hånd om det allerede i fase 1, skal man bare bruge endnu mere tid på det senere hen".

Patienterne kan også gøre alt det, som ikke gør ondt, og som ikke koster noget ("happy movement"), understreger han.

"Jo mere af det, desto bedre. Så længe albuen er inde ved kroppen, og hastigheden er lav, sker der intet ondt. Men man skal holde sig fra alt det, som provokerer skulderen, og det er værre, at det gør ondt bagefter, end mens man gør det".

Fase 2 er den svære fase, fordi man godt kan begynde at arbejde på at genvinde en lille smule af bevægeligheden, men samtidig kan risikere, at den frosne skulder blusser op igen.

"Fase 1 og fase 3 er de nemmeste at styre. Fase 1 giver sig selv, fordi der er masser af smerte, og i fase 3 er der ikke længere noget til hinder for, at du kan hive og slide. Der må du gerne gå til den. I fase 2 kan den frosne skulder til gengæld ligge og ulme, og hvis man puster til gløderne, blusser den op igen. Men i fase 2 kan man godt begynde at genvinde noget af den normale bevægelighed, dog med forsigtighed", fastslår Mogens Dam.