Ingen sammenhæng mellem postural stabilitet og rygbesvær

Fysioterapeut, cand. scient. san. Thomas Maribo afsluttede i august i år sin ph.d.-uddannelse ved Aarhus Universitet. Emnet for hans ph.d. udsprang af adskillige diskussioner med reumatolog Berit Schiøttz-Christensen, der senere blev hans ph.d.-vejleder, om test af balance og postural kontrol hos patienter med lænderygbesvær. Flere studier har tidligere vist, at patienter med lænderygbesvær har dårligere balance end en rask kontrolgruppe, men disse studier er gennemført i bevægelseslaboratorier med udstyr, som på grund af størrelse og pris ikke er mulige at bruge i praksis. Thomas Maribo ønskede i sit ph.d.-studie at undersøge, om han med etbens-stand kunne finde samme resultater i klinikken, som forskerne havde fundet i laboratoriet med mere avanceret udstyr. Både Thomas Maribo og Berit Schiøttz-Christensen har i forbindelse med den kliniske undersøgelse af patienter med rygbesvær anvendt etbens-stand til at teste patienternes posturale stabilitet. Men der foreligger ikke studier, der har undersøgt, om denne test er tilstrækkeligt pålidelig.

Thomas Maribos ph.d. ”Postural balance in low back pain patients assessed by the one leg stand test and by centre of pressure excursions on a portable force platform” består af tre studier. I det første studie blev reliabiliteten af etbens-stand og balancetest på balanceplatform undersøgt. Det andet studie er en undersøgelse af validiteten af test på balanceplatform, og i det sidste studie blev balancen hos patienter med lænderygbesvær sammenlignet med en rask kontrolgruppe.

Etbens-stand dur ikke til yngre
Før Thomas Maribo kunne komme i gang med studiet, skulle han først standardisere testen, og selv om etbens-stand ser ud til at være enkel, viste det sig, at den kan udføres på mange forskellige måder.

”Det er vigtigt både for klinikeren og for forskeren at teste så præcist som muligt. Etbens-stand har hele ni komponenter, der kan gøres forskelligt. Man kan have sko på, armene kan holdes tæt til kroppen eller ud til siden og der kan være forskellige krav til udgangsstilling, og hvor stille man skal stå, og om man må øve sig først”, fortæller Thomas Maribo. Han udviklede derfor en testmanual, så han var sikker på, at alle patienter blev testet på samme måde.

I Thomas Maribos første studie blev inkluderet 124 patienter med kronisk lænderygbesvær, der alle havde tilknytning til arbejdsmarkedet og var blevet anbefalet træning efter undersøgelse hos reumatologisk speciallæge. Patienterne blev undersøgt ved inklusionen og 96 af dem igen ved 3-måneders opfølgning. Smerte, angst for at få smerter og patientens funktion blev registreret. Patienterne fik testet muskelstyrke og -udholdenhed, kondition og postural kontrol med etbens-stand.

Den første overraskelse i Thomas Maribos ph.d.-studie kom ved inklusionen. Etbens-stand viste sig ikke at være reproducerbar. ”Når vi testede samme person med 10 minutters mellemrum, var der for stor forskel på testresultatet”, fortæller Thomas Maribo. Der var desuden lofteffekt,det vil sige, at mere end halvdelen af patienterne scorede maksimum ved test med åbne øjne og reliabiliteten var uacceptabel med lukkede øjne.

”Det var ærgerligt, for vores ønske var at udvikle en objektiv test til daglig klinisk praksis, som kunne bruges i et standard-undersøgelsesrum og her var etbens-stand ideel. Men den viste sig ikke brugbar. Det er spørgsmålet om det at stå på et ben, det vil sige en stationær stilling, afspejler balanceaspektet og postural kontrol tilstrækkeligt. Der skal nok en dynamisk test til, og den er meget sværere at standardisere”, siger Thomas Maribo.

Han kunne derfor ikke bruge etbens-stand i de øvrige studier og valgte at benytte en transportabel balanceplatform i stedet. Når man tester på platformen, bruges bevægelse af massemidtpunktet som mål for postural stabilitet og dermed balancen. Det viste sig, at der var god reliabilitet i balancetest på balanceplatform.

Ingen sammenhæng mellem smerte og funktion og stående balance
Thomas Maribos andet studie havde som mål at finde en sammenhæng mellem smerte, funktionsniveau, muskeludholdenhed samt kondition og testresultater fra balanceplatform. Dette studie viste ingen sammenhæng mellem smerte og funktion og stående balance hverken ved inklusionen eller tre måneder senere. Resultaterne fra testen ved inklusionen kunne heller ikke forudsige, hvordan patienten havde det tre måneder senere. ”Også dette var ærgerligt, for jeg tror stadig på, at der er en sammenhæng mellem balance og de undersøgte parametre. Måske er det bare sådan, at denne sammenhæng ikke gælder for alle patienter med lænderygbesvær, men kun for en subgruppe”, siger Thomas Maribo.

”Jeg har undersøgt mange patienter med lænderygbesvær i løbet af mit ph.d.-studie, og jeg har fundet ud af, at mange af dem ikke tror, de har balanceproblemer, men når man går dem på klingen, viser det sig, at de har ændret adfærd. Patienterne er blevet mere visuelt afhængige for at kunne holde balancen, når de for eksempel går, og de støtter sig til væggen, når de tager strømper på”, siger Thomas Maribo.

Hvis der er god effekt af stabilitetstræning, som flere forskere har fundet, til patienter med rygproblemer, må der ifølge Thomas Maribo også være en sammenhæng mellem manglende kontrol/stabilitet og rygbesværet. ”Men mit studie kunne tyde på, at det nok ikke er alle patienter, der har brug for denne type af træning”, siger Thomas Maribo.

Test af balancen i indkøbscenter
118 patienter med lænderygbesvær indgik i det sidste studie. Deres data fra test på balanceplatform blev sammenlignet med balancedata fra 80 raske kontrolpersoner uden rygproblemer, der blev matchet med hensyn til alder og køn. To fysioterapeutstuderende testede de raske kontrolpersoner som en del af deres bachelorprojekt. Hvor andre studier har fundet, at patienter med lænderygproblemer havde en dårligere balance end en rask kontrolgruppe, fandt Thomas Maribo overordnet ingen forskel mellem de to grupper. ”Det er interessant. I vores studie har vi fundet vores kontrolgruppe i et indkøbscenter. I de studier, der har fundet en forskel mellem kontrolgruppen og rygpatienterne, har kontrolgruppen typisk været sundhedsfagligt personale eller studerende, og man kan formode, at disse faggrupper generelt er i bedre form og har flere ressourcer end gennemsnitsrygpatienten”, siger Thomas Maribo.

Hans studie viste derimod, at det, der virkelig har betydning for balancen, er alder uanset om man har ondt i ryggen eller ej. 55-65-årige har en markant dårligere balance end de yngre aldersgrupper.

Selv om Thomas Maribos resultater ikke kunne bekræfte hans hypoteser, og han derfor hverken kan påvise en sammenhæng mellem stående balance og lænderygbesvær eller komme med en anbefaling til en objektiv test til klinikken, har han nogle klare bud på, hvordan fysioterapeuter fremover skal teste, og hvilken forskning der er behov for at sætte i gang for at få mere viden på området.

”Jeg har lært utroligt meget ved at fordybe mig i validitet og reproducerbarhed af test og har fået en ny forståelse for, hvordan vi som fysioterapeuter kan arbejde med dette”, fastslår Thomas Maribo. Som mangeårig bestyrer af Måleredskaber på fysio.dk har han gjort sit til, at fysioterapeuter anvender måleredskaber i deres kliniske hverdag. Hans ph.d.-studie viser, hvor vigtigt det er at være meget præcis og nøjagtig med sine test og følge en testmanual. ”Når vi som fysioterapeuter beslutter os for at foretage en måling, skal vi gøre os umage. I starten tager det urimeligt lang tid, men hvis vi skal dokumentere effekten af det, vi gør, så skal vi bruge tiden til det”, siger Thomas Maribo.

Ved at bruge en statisk test som etbens-stand får man ifølge Thomas Maribo kun resultater fra en enkelt faktor ud af de mange faktorer, der indgår i balance/postural kontrol. Han henviser blandt andet til de amerikanske forskere Anne Shumway-Cook og Fay Horak, der har beskrevet de elementer, der indgår i den posturale kontrol.

”Vi skal som fysioterapeuter have en hel palet af balancetest, vi kan vælge imellem. For patienter, der er faldtruede, vil for eksempel Timed Up and Go og Bergs Balanceskala være relevante, men når det drejer sig om rygpatienterne, er jeg i tvivl. Vi må tilbage i bevægelseslaboratoriet for at finde ud af, hvilke elementer i balancen der skal testes og hvordan”, siger Thomas Maribo.

Behov for at udvikle nye test af postural kontrol
Det er ifølge Thomas Maribo langt fra sikkert, at den posturale stabilitet målt på balanceplatform er udtryk for patientens evne til at opretholde postural kontrol. Han mener derfor, at der er brug for flere studier, der undersøger flere aspekter af den posturale kontrol, og at der er behov for at udvikle kliniske test til at måle postural kontrol hos ikke-faldtruede patienter.

I studierne anvendte Thomas Maribo en transportabel balanceplatform. Forskere mangler stadig at finde ud af, om resultaterne fra test på den transportable balanceplatform er lige så pålidelige som de resultater, der findes med større og mere avancerede balanceplatforme.

Thomas Maribos studier blev udført i et samarbejde mellem Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Reumatologisk Afdeling samt Arbejdsmedicinsk Klinik, Aarhus Universitetshospital.