Pengene gør det ikke alene

Hvordan organiserer vi sundhedsvæsenet, så organiseringen bedst understøtter de ansattes motivation? Hvad er det, der motiverer? Og hvad betyder motivationen for ydelsen?

Det er nogle af de spørgsmål, forskere fra Aarhus Universitet og AKF (Anvendt KommunalForskning) søger at få svar på i en undersøgelse af fysioterapeuters såkaldte ”public service motivation” – dvs. fysioterapeuternes ønske om at gøre det godt for brugere og samfund.

Når forskerne har valgt at interessere sig specifikt for fysioterapeuterne, skyldes det blandt andet, at fysioterapeuterne rent professionsudviklingsmæssigt er den mest interessante gruppe i sundhedsvæsenet lige nu, forklarer lektor Lotte Bøgh Andersen fra Aarhus Universitet:

”Fysioterapeuterne er den eneste faggruppe med en stigende professionel status. Offentligheden anerkender i stigende grad professionens viden og normer”, forklarer hun.

Lektor Lotte Bøgh Andersen, Aarhus Universitet, er en af forskerne bag undersøgelsen af fysioterapeuternes public service motivation.

At det forholder sig sådan er dokumenteret af flere kilder, og blandt andet har Lotte Bøgh Andersen og et hold studerende analyseret presseklip vedrørende alle sundhedsprofessioner og her fundet, at fysioterapeuterne scorer højt i måden, de omtales.

Mens de klassiske professioner, som for eksempel læger og advokater, har en generelt høj status, gør det samme sig ikke nødvendigvis gældende for de yngre professioner, og det er langt fra over hele verden, at fysioterapi nyder samme anerkendelse som i Danmark.

”Når jeg rejser til udlandet og præsenterer resultaterne og baggrunden for, at det er fysioterapeuterne, vi har undersøgt, så er for eksempel de amerikanske forskere ved at falde ned af stolene. ’Fysioterapeuter har da ikke høj status?! siger de. Fagets anerkendelse i offentligheden er ret unik for Danmark, eller i hvert fald Norden”, mener Lotte Bøgh Andersen.

Noget andet, der gør fysioterapeuterne værd at beskæftige sig med, er, at der på grund de omfattende sygesikringsdata er gode analysemuligheder. Det vender vi tilbage til.

Public service motivation

Den generelle opfattelse er, at offentligt ansatte har en højere grad af public service motivation end privat ansatte, men ofte er det forskellige faggrupper eller forskellige ydelser, der er blevet sammenlignet. I tilfældet med fysioterapeuterne har man kunnet analysere, om der er forskelle mellem sektorerne, når samme faggruppe, fysioterapeuterne, giver samme ydelse, fysioterapi. Og dette er endnu en medvirkende årsag til, hvorfor netop fysioterapeuter er interessante i en analyse af public service motivation.

Public service motivation består af flere dimensioner: Public interest er motivationen til at gøre det godt for hele samfundet og knyttes i litteraturen til at følge normer for, hvordan man udfører sit arbejde. Dimensionen ’tiltrækning til politik’ – eller ’politisk deltagelse’, som Lotte Bøgh Andersen ville foretrække, den hed – handler om at gøre godt for den enkelte og for samfundet ved at påvirke den første politik. Den tredje dimension, compassion, handler om at have et følelsesmæssigt udgangspunkt for sin public service motivation.

Oftest opererer forskerne kun med disse tre dimensioner, men i dette tilfælde er tilføjet den fjerde: brugerorientering. Denne dimension måler motivationen for at gøre det godt for den enkelte patient/bruger.

Disse fire dimensioner er målt med fire batterier af spørgeskemaudsagn, som de knap 5000 respondenter har erklæret sig enig eller uenig i. Derudover har projektet undersøgt  3000 tilfældigt udvalgte lønmodtagere.

Resultaterne viser, at der er en sektorforskel i sammensætningen af fysioterapeuternes public service motivation. Offentligt ansatte fysioterapeuter scorer højere på dimensionerne public interest og compassion, mens privatansatte fysioterapeuter derimod scorer højere på brugerorientering, dvs. dimensionen vedrørende motivation for at hjælpe den enkelte bruger/patient. Der er ikke forskel på graden af tiltrækning til politik, ligesom der ikke er forskel på den samlede grad af public service motivation.

Generelt har fysioterapeuter et højt niveau på alle dimensionerne, og forskerne konkluderer, at fysioterapi tilsyneladende er et fag funderet meget i det at hjælpe andre og bidrage samfundsmæssigt.

Betydningen af forskel i taksterne

Som tidligere omtalt har det medvirket til valget af fysioterapeuterne som undersøgelsesobjekt, at de omfattende sygesikringsdata giver gode analysemuligheder.

Det har betydet, at forskerne for eksempel har kunnet se på, hvad ændringer i den ydre incitamentstruktur, nemlig taksterne, har betydet for udviklingen i antallet af ydelser per patient.

Og det er netop feltet mellem ydre og indre motivation, det er interessant at analysere, forklarer Lotte Bøgh Andersen.

Hvad betyder det for eksempel for public service motivationen - ønsket om at gøre det godt for brugerne og samfundet - hvis man regulerer på den motivation, der kommer via lønnen?

Af gode grunde har der endnu ikke kunnet analyseres på, om den aktuelle nedsættelse af taksterne for behandlingen af vederlagsfri fysioterapi har betydet, at fysioterapeuterne prioriterer anderledes i forholdet mellem vederlagsfri og almene patienter. Men forskerne har set på, hvorvidt dette har været tilfældet i en tidligere periode med takstnedsættelse på vederlagsfri behandling.

Resultatet viser, at takstnedsættelsen virkede, forstået på den måde, at der blev givet færre vederlagsfri ydelser per patient, jo dårligere taksten for vederlagsfri fysioterapi var i forhold til almen fysioterapi. Denne sammenhæng er helt legitim, mener Lotte Bøgh Andersen, idet det var det, der var formålet med takstnedsættelsen. 

En eksempel på en illegitim sammenhæng mellem indtjening og ydelser er,  hvis ydere i områder med stor indbyrdes konkurrence (og derfor få patienter pr. fysioterapeut), giver flere behandlinger pr. patient, forklarer hun.

”Det er jo ikke i orden, hvis det viser sig, at jo færre patienter, der er pr. fysioterapeut, jo flere behandlinger får den enkelte patient, og hvis fysioterapeuter med mange patienter tilsvarende rationerer ydelserne, så hver patient får færre ydelser”.

Denne, illegitime, sammenhæng eksisterer, men bemærkelsesværdigt nok kun for de patienter, der får almen fysioterapi - ikke for de vederlagsfrie. Der bliver med andre ord ikke rationeret på de vederlagsfrie patienter, selvom de er mere tidskrævende - heller ikke i perioden, hvor behandlingen var til en lavere betaling. Dette tolker forskerne som endnu et udtryk for fysioterapeuternes høje public service motivation.

”Det er en konkurrerende forklaring til den økonomiske. Vi siger ikke, at det er enten eller, og at det enten er økonomien eller public service motivationen, der driver fysioterapeuterne. Men vi er interesserede i, hvordan de spiller sammen. Det kan bidrage til viden om, hvordan incitamentsystemerne bør indrettes”, forklarer Lotte Bøgh Andersen.

Økonomen Bruno Frey har en teori om, hvordan man med forkert brug af økonomiske incitamenter kan fortrænge den indre motivation, og Lotte Bøgh Andersen bruger den netop overståede takstnedsættelse som eksempel:

”Når KL går ind med takstnedsættelser og kontrol på et område, hvor fysioterapeuter er drevet af ønsket om at gøre godt, er risikoen, at denne motivation fortrænges, og reaktionen bliver, at ’så kan jeg lige så godt handle, som de tror, jeg gør: Følge pengene’. Hvordan incitamentsystemer opfattes, er helt centralt for, hvordan de virker, og det er ikke ligegyldigt, om overenskomstens bestemmelser opfattes som kontrol eller som understøttelse af en faglighed”.