Få kvinder henvises til bækkenbundstræning

Kvinder, der henvender sig til den praktiserende læge med urininkontinens, er stærkt plagede af problemet, men få af lægerne får udredt og behandlet kvinderne i tilstrækkelig grad. Lægerne gennemfører sjældent de anbefalede kliniske undersøgelser, og kun få sender kvinderne til bækkenbundstræning.

På specialafdelingerne følger man i store træk de anbefalinger, der er udstukket i de kliniske retningslinjer fra Dansk Selskab for Almen Medicin (2009), men også her kniber det med at få henvist kvinderne til bækkenbundstræning. Dette fremgår af en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen.

Ulla Due, formand for Fagforum for Gynækologisk og Obstetrisk Fysioterapi, beklager i en kommentar til Sundhedsstyrelsens rapport, at det ser så skidt ud med den basale udredning i primærsektoren, og at så få kvinder henvises til fysioterapi.

Inkontinens er et stort problem
Der er god grund til at undersøge udrednings- og behandlingstilbuddet til kvinder med inkontinens. Inkontinens påvirker mange kvinder i alle aldre. Cirka 300.000 danske kvinder har inkontinensproblemer mindst én gang om ugen. Problemet er størst i de ældre aldersgrupper, men forekommer også hos yngre kvinder. 

Stressinkontinens (anstrengelsesudløst urininkontinens) optræder hos cirka 40 procent af voksne kvinder og er den hyppigste form for inkontinens før overgangsalderen. Urgeinkontinens (ufrivillig vandladning ved vandladningstrang) er sjældnere i de yngre år, men bliver hyppigere med alderen. Cirka 20 procent af de inkontinente kvinder lider af urgeinkontinens.

En tredjedel af kvinderne har en blanding af urge- og stressinkontinens. Blandingsinkontinensen tiltager i hyppighed i forbindelse med overgangsalderen.

Vigtigt med udredning i primærsektoren
Sundhedsstyrelsens undersøgelse viser, at kun få kvinder henvender sig til lægen med inkontinensproblemer, hvilket ifølge rapporten formentlig enten skyldes, at kvinderne ikke føler sig generede af problemet, at kvinderne ikke mener, der er noget at gøre ved det, eller at problemet er tabubelagt.

At inkontinens stadig er tabubelagt kan Ulla Due bekræfte. ”En del kvinder henvender sig direkte til fysioterapeuter og har ofte gået med problemerne 5-10 år, fordi de ikke synes, de kan tale med deres egen læge om deres inkontinensproblemer”, siger Ulla Due.
 

Sundhedsstyrelsens undersøgelse viser, at når kvinderne henvender sig til lægen, er inkontinens blevet et stort problem for dem, og mange har urinlækage en eller flere gange dagligt. Ifølge retningslinjerne udarbejdet af Dansk Selskab for Almen Medicin bør lægen blandt andet foretage en gynækologisk undersøgelse, teste knibestyrke, tage urinprøver og lade kvinderne udfylde væske- og vandladningsskema. På trods af dette er det langt fra alle læger i praksis, der foretager en grundig udredning, de vælger i stedet at henvise kvinderne direkte til specialafdelingerne på sygehusene.

”Det er et stort arbejde at få kvinderne udredt, og mange læger synes måske, det er besværligt at få kvinderne til at udfylde for eksempel væske og vandladningsskema og følge op på det efterfølgende”, siger Ulla Due.

For at få sammenhæng og kontinuitet i behandlingen af urininkontinens, mener hun, det er essentielt, at mere af den basale udredning og behandling foregår i primærsektoren, hvor den fysioterapeutiske behandling og genoptræning også befinder sig i mange kommuner.

”Men det er et lidt penibelt problem, for nogle steder er det stadig sådan, at de, der skal udføre udredning og behandling i primærsektoren, ikke er klædt på til det, mens man på flere større hospitaler har et kompetent tværfagligt team til området, som man så skal tage arbejdet fra. Og så må man spørge sig selv, hvad patienterne er bedst tjent med”, siger Ulla Due.

Ved kvinderne, hvad der skal til?
Sundhedsstyrelsen beklager i rapporten, at kvinderne ikke i højere grad stiller krav til den praktiserende læge og speciallægen om udredning og intervention i form af træning og tilskriver det manglende viden.

Der er selvfølgelig stadig kvinder, der ikke kender til effekten af bækkenbundstræning, men problemet er  ifølge Ulla Due, at der i dag er et langt større fokus hos patienterne på de operative indgreb. Det kræver en egenindsats at træne bækkenbunden, og man skal blive ved med det, hvis det skal have effekt.

Nogle kvinder orker ikke at investere den energi i træningen, der skal til, fordi det forlænger den tid, de skal blive ved med at have problemet, og de foretrækker en operation i stedet. Mange af dem har jo gået og puttet med deres inkontinens i mange år, så det kan være svært at forstå, at simple midler kan afhjælpe urininkontinensen.”, siger Ulla Due. At nogle kvinder henvender sig til lægen for at få en henvisning til hospitalerne kunne ifølge Ulla Due skyldes, at de ønsker at blive opereret med det samme.

På hospitalet kommer de så ofte igennem den udredning, de skulle have haft hos lægen, og nogle steder tilbydes de bækkenbundstræning i tre måneder, så kvinderne har egentlig ikke opnået meget ved at springe egen læge over.

”Man kunne have den mistanke, at man kommer  til at operere flere end nødvendigt, og det er jo dyrt for samfundet”, siger Ulla Due.

Specialafdelingerne på hospitaler
Når det drejer sig om udredning og til dels behandling af inkontinens viser Sundhedsstyrelsens undersøgelse, at specialafdelingerne følger de gældende retningslinjer, men efter kommunalreformen er det sket et markant fald i henvisninger til bækkenbundstræning på hospitalerne.

Hvor 89 procent af kvinderne blev henvist af en specialafdeling på hospitalet til bækkenbundstræning på hospitalet i 2001, er det kun 62 procent af kvinderne, der får dette tilbud i 2009, uden at det modsvares af en stigning i antallet af henvisninger i privat regi.

Det kan desværre ikke læses ud af rapporten, om det er fordi, hospitalsafdelingerne henviser kvinderne til genoptræning i kommunalt regi, eller om man er holdt op med at henvise til fysioterapi. Sidstnævnte er nok det mest sandsynlige, mener Ulla Due.

Hun tilføjer, at der desuden er store geografiske forskelle på, hvor snitfladerne lægges mellem behandling og genoptræning og mellem almen og specialiseret genoptræning.

Fagforums undersøgelse
Fagforum for Gynækologisk og Obstetrisk Fysioterapi har i 2009 undersøgt behandlingstilbuddet til mænd og kvinder med inkontinens i kommunerne. 87 kommuner ud af de 98 har besvaret et spørgeskema, hvor fagforummet har forsøgt at indkredse, hvordan undersøgelses- og behandlingstilbuddet ser ud og er organiseret i kommunen.

”Det viser sig, at en del kommuner er rigtig godt med, men der er store regionale forskelle. I Region Hovedstaden ser det ud til, at der er et godt samarbejde mellem hospitaler og kommuner, og at der er gode kommunale tilbud hos fysioterapeuter med en relevant efteruddannelse. Men det ser mindre godt ud i Jylland”, siger Ulla Due.

Hun har siden kommunalreformen trådte i kraft fået forespørgsler fra flere gynækologer, som efterlyste at få at vide, hvilket tilbud der var i deres kommune. Lægerne syntes, at det var mærkeligt at sende patienter ud i primærsektoren, når de ikke vidste, hvem eller hvad de sendte patienterne ud til.

Ulla Due mener ikke, det alene er kommunens ansvar eller de kommunale fysioterapeuters ansvar, at samarbejdet mellem specialafdelingerne på hospitalerne og kommunen ikke fungerer. ”Det er også vigtigt, at ledelserne i den primære og sekundære sektor udvikler strategier for samarbejdet og finder ud af, hvilke visioner de har for området”, siger hun.

Men de kommunale fysioterapeuter skal også huske at fortælle, hvad de er gode til, og hvilke tilbud de har, mener hun.

Efteruddannelse og specialisering
Tidligere fik kvinder, der blev henvist til udredning på sygehuset, og som havde behov for fysioterapi og træning, behandling af afdelingens fysioterapeuter, der var specialiserede inden for dette felt. I dag varetages genoptræningen af denne gruppe af patienter oftest i kommunerne. I de store kommuner vil patientflowet være rimeligt stort, mens der i de mindre kommuner kun vil være ganske få patienter om året, der skal behandles og trænes for at afhjælpe inkontinens. Og det er et problem, mener Ulla Due.

”En forudsætning for at iværksætte den rette træning er, at du er i stand til at gennemføre en fysioterapeutisk undersøgelse, der kan afdække dysfunktionen i bækkenbunden. Hvis man bare tilbyder træning uden at undersøge knibefunktionen, kan kvinderne jo lige så godt komme på et bækkenbundshold på aftenskolen”, siger Ulla Due.

”Vi ved, at 30-40 procent ikke kan finde ud af at udføre bækkenbundsøvelserne rigtigt, så træning alene er ikke nok. Fysioterapeuterne skal både kunne undersøge, behandle og træne patienterne”.

Fagforummet samarbejder derfor med University College Sjælland om et diplommodul inden for gynækologisk og obstetrisk fysioterapi, og mange fysioterapeuter har gennemført denne uddannelse eller taget det grundkursus, der udbydes. På fagforummets hjemmeside er der offentliggjort en liste over fysioterapeuter, der qua efter- og videreuddannelse er i stand til at undersøge og behandle bækkenbundsproblemer. Listen er lang og omfatter både fysioterapeuter i kommuner, på hospitaler og praktiserende i hele landet.

Konservativ behandling frem for operation
Alt for mange kvinder får ifølge Ulla Due tilbudt operation, inden man har forsøgt en relevant og kvalificeret konservativ behandling. Hvis der var mere information om, at egen læge kan udrede, måske sammen med en sygeplejerske med specialuddannelse, kunne det være, at kvinderne, og mændene for den sags skyld, bad om hjælp tidligere, mener Ulla Due.

”Sundhedsstyrelsens rapport fortæller os, at behandlingstilbuddet ikke er godt nok. Alle skal oppe sig. Når det drejer sig om fysioterapeuter, så ved vi, at der er fysioterapeuter i begge sektorer og på klinikkerne, der har forudsætningerne og gerne vil behandle og genoptræne kvinder med inkontinens, men det kræver, at de får patienterne”, siger hun.

Der er ifølge Ulla Due behov for, at regioner og kommuner udarbejder strategier for samarbejdet og tilbuddet til kvinder med inkontinens. I nogle kommuner er der brug for at få stablet et godt behandlingstilbud på benene, og i de små kommuner skal de til at samarbejde med nabokommunerne om at udvikle et tilbud med et rimeligt patientflow. Endelig er der de praktiserende med efteruddannelse, der også er vigtigt aktører, og som flere steder i landet har brug for at få et samarbejde op at stå med kommune og hospitalerne.