Et bud på genoptræningen efter knæalloplastik

Som det fremgår af det seneste nummer af Fysioterapeuten er der i dag begrænset viden om, hvordan genoptræningen skal være efter en knæalloplastikoperation. Der er publiceret få og meget forskellige studier på området, og der foreligger ingen nationale kliniske retningslinjer. Der er derfor også store forskelle på genoptræningstilbuddet efter TKA.

Fysio.dk har bedt fysioterapeut, ph.d. Thomas Linding Jakobsen om at give et bud på, hvilke elementer, der skal indgå i genoptræningen efter total knæalloplastik-operation (TKA) på baggrund af de seneste studier på området. Han har selv i forbindelse med sin ph.d. i 2013 undersøgt effekten af progressiv styrketræning til patienter efter en TKA.

Ph.d.-studie

Thomas Linding Jakobsen er forsknings- og udviklingsterapeut i Sundhedshus Nørrebro, i Københavns Kommune og samarbejder med forskningsmiljøer på sygehuse, professionshøjskoler og universiteter om kliniske forskningsprojekter inden for det ortopædkirurgiske og idrætsmedicinske område.

I sin ph.d. har han undersøgt, om patienter efter en TKA-operation kunne genvinde det styrke- og funktionsniveau, de havde før operationen med progressiv styrketræning. Ph.d.’en blev gennemført under Lundbeckfondcentret for fast-track hofte- og knæalloplastik, Hvidovre Hospital, med professorerne Thomas Bandholm og Henrik Kehlet som vejledere.

”De fleste patienter mister op til 80 procent af deres præoperative muskelstyrke i forreste lårmuskel efter operationen og kommer heller ikke op på deres tidligere funktionsniveau. Denne patientgruppe kommer sig med andre ord ikke så godt, som dem, der har fået ny hofte”, fortæller Thomas Linding Jakobsen.

I det første studie i sin ph.d. fandt Thomas Linding Jakobsen og kolleger, at patienterne kunne tåle og gennemføre progressiv muskelstyrketræning efter operationen og blev stærkere af træningen. Herefter blev der gennemført et RCT-studie i et tæt samarbejde med Hvidovre, København og Brøndby kommune, hvor den ene gruppe fik tilbudt genoptræning med progressiv styrketræning og den anden fik det sædvanlige tilbud uden styrketræning.

Træningsgruppen trænede to gange om ugen: én uge med en belastning på 12 RM, fire uger med 10 RM og to uger med 8 RM.

”Hypotesen var, at vi kunne måle en styrkeforbedring, og at den afspejlede sig i 6 minutters gangtest. Men styrketræningen gav ikke en yderligere forbedring, ud over den patienterne fik med det vanlige tilbud”, fortæller Thomas Linding Jakobsen.

Forklaringerne kunne ifølge Thomas Linding Jakobsen være, at den artrogene skade, der er efter operationen i form af hævelse, inflammation og smerter, er med til inhibere muskelaktiveringen, og at patienterne eventuelt skulle begynde genoptræningen lidt senere, men til gengæld træne oftere og i længere tid.

Ny forskning med bud på fremtidens genoptræning

Fysioterapeut, ph.d. Birgit Skoffer fra Aarhus Universitetshospital har vist, at det er muligt at bibeholde styrken i lårmuskulaturen (Fysioterapeuten nr. 9 2016) ved at træne præoperativt. Den præoperative træning kan ifølge Thomas Linding Jakobsen være en god ide, da patienterne med knæartrose igennem længere tid har aflastet knæet og derfor allerede inden operationen har mistet en stor del af deres muskelstyrke i benet.

Thomas Linding Jakobsen har sammen med kolleger gennemført et nyere studie, der undersøger om styrketræningsøvelser i maskiner er bedre til at aktivere lårmusklerne end mere simple styrketræningsøvelser med elastik eller anvendelsen af patienternes egen kropsvægt (link til beskrivelse af studiet). Dette studie, der endnu ikke er publiceret, viser, at patienterne ikke aktiverer i lårmuskulaturen mere ved at træne i styrketræningsmaskiner end ved mere simple styrketræningsøvelser, hvor patienter med TKA træner med elastik eller med kroppen som belastning (eksempeltvis squat).

”Med andre ord tyder det på, at vi kan sætte patienter med TKA til at træne hyppigere ved at træne hjemme, hvilket vil være relevant efter en TKA”, siger Thomas Linding Jakobsen.

Patienterne i træningslejr

” Mange patienter med knæartrose vil få en gevinst ved at tabe sig, og GLAD-konceptet har vist, at de fleste har effekt af træning, som kan være med til at udskyde eller forebygge en operation. Operationen er den sidste udvej, men når det er aktuelt, bør patienterne have at vide, at der forestår en stor genoptræningsopgave efter operationen. For det er ikke ligegyldigt hvor intensivt, hvordan og hvor ofte de træner. I det hele taget skal patienterne opfatte tiden efter operationen som en slags træningslejr, hvor også det at spise sundt, fastholde et eventuelt vægttab og følge en træningsplan er vigtigt”, siger Thomas Linding Jakobsen.

Han mener, at fysioterapeuterne og lægerne har en vigtig opgave i at gøre dette klart for patienterne, for uden en ekstra indsats får patienterne ikke den effekt af operationen, som de havde håbet på.

Bud på genoptræning

I genoptræningen skal der være fokus på at genvinde en god bevægelighed i knæet, progressiv styrketræning til udtrætning minimum 3-4 gange om ugen, balance- og funktionstræning og fastholdelse af vægttab.

Det er vigtigt at træne med store belastninger, der skal monitoreres og der skal trænes til udtrætning. ”Når der trænes styrke, skal det være til udtrætning, da udtrætning øger aktiviteten i muskulaturen”, forklarer Thomas Linding Jakobsen. Dette forskningsarbejde er publiceret og blev udført på patienter, der fik en TKA på Hvidovre Hospital (link til studiet; fri adgang)

Genoptræningen efter operation skal være intensiv og gerne 3-4 gange om ugen. Nogle af patienterne kan træne hjemme med elastikker, der i det nye studie har vist sig at være velegnet til at øge aktiviteten i quadriceps-musklen. I nogle kommuner har man ifølge Thomas Linding Jakobsen gode erfaringer med digital understøttet genoptræning. Den videnskabeli

ge evidens for effekten af denne er dog yderst sparsom.

Også præoperativ træning skal overvejes. Patienter, der har været igennem et GLAD-forløb, har ofte færre smerter i knæene. Så selv om patienterne efterfølgende ikke undgår operation, kan den præoperative træning vise sig at være en gevinst, mener Thomas Linding Jakobsen.

”Når patienterne efter operationen selv skal vurdere, hvor godt de har fået det, scorer de deres funktionsevne væsentlig højere end det, man kan måle objektivt. Det er derfor vigtigt, at fysioterapeuterne bruger objektive, valide og reliable måleredskaber som 6-minutters-gangtest, trappetest eller håndholdt dynamometer til at registrere effekten af genoptræningen. De har ikke kun betydning for patientens motivation og for at sikre kvaliteten i genoptræningstilbuddet, men også for at dokumentere, at der er effekt af genoptræningen til patientgruppen”, fastslår Thomas Linding Jakobsen.

TKA - tema i Fysioterapeuten nr. 7 2017
Link til ph.d.-afhandling
Workshop om okklusionstræning/blodflowrestricted training