Når lederen siger ét, men fagligheden noget andet

Med titlen som fysioterapeut følger en autorisation og dermed et selvstændigt behandleransvar. Med autorisationslovens ord har man pligt til at udføre sin virksomhed med omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket ifølge bemærkningerne til loven vil sige ”i overensstemmelse med anerkendte faglige standarder”.

Med hverdagen som fysioterapeut følger dog også ret hurtigt en anerkendelse af, at ét er anerkendte faglige standarder, noget andet er det offentlige sundhedsvæsens økonomi og mangel på ressourcer.
Og hvad gør man så, hvis loven siger ét og lederen noget andet?

Ministeren svarer
Det spørgsmål måtte indenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder svare på i april på foranledning af Folketingets Sundhedsudvalg.

’’Ministeren anmodes om at indhente en redegørelse fra Sundhedsstyrelsen om konsekvenserne for den enkelte fysioterapeut i forhold til autorisationsloven, såfremt fysioterapeuten i overensstemmelse med kommunens ”serviceniveau”, men i strid med anerkendte faglige standarder yder mangelfuld behandling eller indstiller behandlingen af en patient, der har brug for genoptræning efter sundhedslovens § 140”, lød spørgsmålet, der var stillet efter ønske fra socialdemokraten René Skau Björnsson.

Hertil svarede Bertel Haarder, at hvis man som sundhedsperson oplever ikke at kunne varetage sine opgaver på et sundhedsfagligt forsvarligt niveau, skal man orientere sin leder om de utilstrækkelige rammer, men udføre sine opgaver på bedste vis inden for de givne rammer. Har man orienteret sin leder, vil man ikke kunne udsættes for kritik for at have handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, lød det fra ministeren.

Kæmper konstant
Og noget tyder på, at ministerens svar falder på et tørt sted. I hvert fald er det ikke et ukendt dilemma for fysioterapeuter at skulle gebærde sig i klemmen mellem et fagligt ansvar og økonomisk snærende rammer.
”Er du sindssyg – jeg synes ikke, at vi bestiller andet!”, lyder det umiddelbart fra leder af Genoptræningscentret i Holbæk Kommune, fysioterapeut Anne Juel-Rasmussen.

”Vi arbejder konstant på at kunne levere noget, der er fagligt forsvarligt inden for de rammer, vi har. Vi står ofte i det dilemma, at det, som vi fagligt vurderer, der skal til, ikke understøttes at ressourcer”.

Hvornår man oplever, at noget er fagligt uforsvarligt, er en flydende grænse, og det kan derfor være svært at få sagt fra, mener Anne Juel-Rasmussen. ”Men jeg oplever ofte en stor frustration fra terapeuter, der er nødsaget til at afslutte borgere tidligere, end de egentlig burde ud fra en faglig vurdering. Og på et eller andet tidspunkt så bliver gabet mellem, hvad der er nødvendigt, og hvad der ressourcemæssigt kan lade sig gøre for stort, og så er vi måske nået punktet, hvor indsatsen kan være hen imod ligegyldig”.

Regitze Visby er ledende fysioterapeut på Gentofte Hospital, hvor hun ofte har oplevet fysioterapeuter i klemme mellem faglighed og ressourcer, dog aldrig sat i direkte forhold til autorisationsloven.

”Den faglige kvalitet i en presset økonomi kan sagtens holde folk vågne om natten, men ikke fordi de skal leve op til en lov. Jeg oplever, at fysioterapeuter generelt er meget lidt bevidste og meget lidt vidende om den lov, de arbejder ud fra. Når talen falder på autorisationsloven, er reaktionen ’nå ja sådan en er der jo også’. Jeg tror ikke, der er nogen, der ligger søvnløse og spekulerer over, om de er på kant med loven”.

Og hvis nogen skulle komme på kant med loven, vil det snarere være Regitze Visby selv som en del af ledelsen, vurderer hun.

”Den enkelte fysioterapeut arbejder jo ud fra nogle vejledninger og retningslinjer, som ledelsen har udstukket ud fra en vurdering af, dels hvad ressourcerne rækker til, og dels hvad der er fagligt forsvarligt”.

Etisk udvalg anbefaler konstruktiv dialog
I Danske Fysioterapeuters etiske udvalg har man i flere omgange beskæftiget sig med dilemmaet, og herfra lyder rådet, at fysioterapeuten, der føler sig i klemme mellem faglighed og ressourcer skal indgå i en konstruktiv dialog med sin leder.

Vurderer fysioterapeuten, at for eksempel en besparelse betyder, at hun ikke længere kan udføre sin praksis i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, anbefaler udvalget, at man fortæller sin leder, hvor man mener, at kvaliteten kommer under så meget pres, at det går for meget ud over fagligheden; hvilke konsekvenser det vil det have for patienterne; og om man kan forestille sig en mere hensigtsmæssig tilrettelæggelse?

Et eksempel, der kan anbringe fysioterapeuten i det nævnte dilemma er de mange standardiserede pakkeforløb, som der i større og større omfang visiteres og behandles efter i både regioner og kommuner, mener Etisk Udvalg. Dilemmaet opstår, når for eksempel loft over antal behandlinger eller påbud om holdbehandling begrænser muligheden for at udnytte nyeste faglige viden og muligheden for at tage udgangspunkt i den enkelte patients behov. Men også her vurderer Etisk Udvalg, at hvis man med baggrund i sin faglighed har søgt indflydelse på beslutningerne, har man gjort, hvad man kunne og befinder sig således på den rigtige side af autorisationsloven.

Etisk udvalg har desuden behandlet en henvendelse fra et medlem, der var kommet i karambolage med det såkaldte snitfladekatalog. Snitfladekataloget beskriver snitfladen mellem almen og specialiseret genoptræning – dvs. hvad der kan foregå ambulant i kommunen, og hvad der fordrer specialiseret genoptræning i sygehusregi. Den pågældende fysioterapeut mente ikke, at han kunne leve op til kravet om omhu og samvittighedsfuldhed, når han med snitfaldkataloget i hånden henviste til genoptræning i kommunen, mens han med sin faglighed i den anden hånd vidste, at patienten havde behov for specialiseret behandling med adgang til speciallæge m.v.

Igen henviser Etisk Udvalg til dialogen. Snitfladekataloget er blevet til i en dialog mellem fagpersoner og myndigheder, og det er i en dialog, at det kan udvikles og fortolkes. Fysioterapeuten lever op til kravet om omhu og samvittighedsfuldhed, hvis han med faglige argumenter forsøger at ændre de begrænsninger, snitfladekataloget medfører, mener udvalget. Også selvom det ikke ændrer noget, og fysioterapeuten i sidste ender med at gøre, som han har fået besked på.

Sig til – ikke fra
Konstitueret forhandlingschef i Danske Fysioterapeuter, Hanne Aasted, bemærker, at der er forskel på at sige til og sige fra, og hun advarer imod, at fysioterapeuter med baggrund i autorisationsloven siger fra over for en opgave udstukket af ledelsen.

”Der er en hårfin grænse mellem at påberåbe sig autorisationsloven og kunne anklages forarbejdsvægring. Derfor er det absolutte udgangspunkt altid, at man skal blive ved med at arbejde, også selvom man oplever, at fagligheden er under pres. Hvis man ikke gør det, er der risiko for, at man bliver bortvist. Under alle omstændigheder bør man altid kontakte Danske Fysioterapeuter for rådgivning inden man overvejer at sige fra over for en pålagt opgave", pointerer hun.