Afgørelse om krav om tilbagebetaling vedr. ydelser med manglende journalføring
En region havde i forbindelse med en sag om fastsættelse af et omsætningsloft foretaget en journalgennemgang vedr. en række tilfældigt udvalgte patienter.
I den forbindelse gjorde regionen en række tilfældighedsfund vedr. manglede journalføring vedr. ydelserne, hvorved det ifølge regionens vurdering ikke i tilstrækkeligt omfang kunne afdækkes, om ydelserne faktisk var blevet leveret. Regionen anførte, at journalnotaterne er dokumentationskravet for, at klinikken kan oppebære de afregnede honorarer. Regionen stillede derfor krav om tilbagebetaling af 72.359 kr. vedr. konkrete ydelser med manglende eller mangelfuld journalføring vedr. de datoer, hvor ydelserne var dateret.
Landssamarbejdsudvalget vurderede i maj 2024, at journalen er først og fremmest et arbejdsredskab til dokumentation af den fysioterapeutiske behandling. Journalføringen er til for patientsikkerheden.
Fysioterapeuten skal føre journal ved hver patientkontakt og ved hver behandling, også når patienten behandles på hold.
Hvis der er manglende eller mangelfuld journalføring, er det en sag for Styrelsen for patientklager, der vil tage stilling til sagen og om sagen giver anledning til kritik.
Overenskomsterne fastsætter bestemmelser om patientens underskrift vedr. de afregnede ydelser, enten i form af en fysisk regning eller i form af registrering af patienthenvendelsen via sundhedskortet. Der forelå i sagen ikke oplysninger om, hvorvidt afregningsmaterialet levede op til overenskomstens bestemmelser, eller om fysioterapeuten var blevet bedt om at indhente eventuelt manglende patientunderskrifter.
Regionen kan rejse sag, hvis der er afregnede ydelser, der ikke kan dokumenteres og bede om dokumentation for de opkrævede ydelser fx via journalgennemgang.
Fysioterapeuten havde til Landssamarbejdsudvalgets behandling af sagen indhentet tro og loveerklæringer fra de pågældende patienter om, at de har modtaget behandling. Landssamarbejdsudvalget vurderede derfor i denne sag, at den manglende journalføring alene var en sag for Styrelsen for Patientsikkerhed.
Landssamarbejdsudvalget så derfor ikke, at der var grundlag for tilbagebetalingskravet grundet den manglende journalføring i den konkrete sag.
Danske Fysioterapeuters supplerende bemærkning til sagen:
Danske Fysioterapeuter har på sin hjemmeside en vejledning om journalføring. Patientjournalen skal alene indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Journalen sikrer kvaliteten og fysioterapeutens læring af behandlingen.
Journalen fungerer også som det nødvendige kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse og behandling af patienten og sikrer dermed kontinuiteten af patientens behandling.
De nærmere krav til indholdet af fysioterapeuters journalføring, hviler på den aktuelle faglige norm inden for fysioterapi og eventuelle relevante speciale.
Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fysioterapiens egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring.
Fysioterapeuten skal derfor føre journal hver gang, også selvom patientens tilstand eller behandlingen ikke afviger fra forrige behandling. Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten, herunder på hold, har fulgt sin behandlingsplan, kan fysioterapeuten f.eks. skrive "i.a." (intet abnormt), ”efter planen” eller ”uændret i.f.t sidste behandling”.