Vurdering af funktionsevnen hos traumatiserede flygtninge

Mange flygtninge har både fysiske og psykiske skader efter tortur som svækkelse, funktionstab, nedsat funktionsevne, angst, depression og post traumatisk stress syndrom (1, 2). Rehabilitering af traumatiserede flygtninge kræver derfor ofte en tværfaglig, specialiseret og helhedsorienteret indsats, der foregår i specialiserede institutioner.

Indsatsen kan omfatte psykoterapi, fysioterapi, speciallægelig involvering, afspænding, social koordinering og intervention (3, 4) og fokuserer på den enkeltes sygdomsbillede, traumet, psykologiske, sociale og kulturelle forhold.

Projektet ”ICF som dokumentation og monitoreringsredskab - anvendt til primært traumatiserede flygtninge” blev afsluttet november 2009. Projektet foregik i et samarbejde mellem syv danske rehabiliteringscentre og ”MarselisborgCentret - forskning og udvikling” og inkluderede 39 traumatiserede flygtninge med 13 forskellige nationaliteter.

Formålet med projektet var med udgangspunkt i ”International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand” (ICF) (5) at udarbejde et tværfagligt dokumentationsredskab til beskrivelse af den traumatiserede flygtnings samlede helbredstilstand, at afprøve redskabet til monitorering før og efter en intervention samt undersøge de professionelles vurdering af redskabets anvendelighed.

Dokumentationsredskab
ICF er en bio-psyko-social model, der er udviklet og godkendt af WHO i 2001. Den bruges i stigende omfang nationalt og internationalt til beskrivelse af funktionsevnen og bl.a. som supplement til ICD-10 (International klassifikation af sygdomme) i erkendelse af, at sygdomsklassifikationen ikke kan sige noget om sygdommes betydning for hverdagslivet/funktionsevnen. ICF illustreres i en dynamisk model (figur 1), der viser klassifikationens systematik, hvor funktionsevnen, det vil sige kroppens funktioner, anatomi, aktivitet, deltagelse, skal ses i et samspil med personens helbred og konteksten (omgivelserne og de personlige faktorer).

Figur 1 Vurdering af funktionsevnen

ICF kan anvendes på forskellige måder. I sin enkleste form som referencemodel, hvor funktionsevnen og funktionsevnenedsættelsen beskrives i prosaform, oftest opdelt under de fem komponenter. ICF kan også anvendes som klassifikationsmodel, hvor funktionsevnen og funktionsevnenedsættelsen systematisk vurderes under et udvalgt antal af de 1454 mulige kategorier, og hvor omfanget af funktionsevnenedsættelsen gradueres efter en given skala (figur 2).

Figur 2 ICF klassifikationens gradienter:

For at kunne anvende ICF i praksis er det nødvendigt at reducere antallet af kategorier evt. som et såkaldt Core Set (kernesæt) (6, 7) afhængigt af bl.a. målgruppe og den kliniske situation. Udvælgelsen af kategorier er i projektet foretaget ved hjælp af delphiteknikken, der er en struktureret kommunikationsproces med fire karakteristika: anonymitet, gentagelse, kontrolleret feed back og statistisk grupperespons, hvor eksperter gennem tre runder elektronisk udvælger relevante kategorier med en efterfølgende konsensusberegning på 80 procents enighed i at medtage koderne (8). 12 nationale og internationale eksperter inden for rehabilitering af traumatiserede flygtninge foretog udvælgelsen af disse kategorier til et såkaldt Comprehensive Core Set, der stadig bestod af et omfattende antal koder, der krævede en yderligere reduktionsproces. Denne yderligere udvælgelse af kategorier blev foretaget fælles i tværfaglige grupper bestående af fysioterapeut, socialrådgiver og psykolog på samtlige rehabiliteringscentre. Udvælgelsen var elektronisk og anonym med en efterfølgende konsensusberegning på 80 % enighed i at medtage kategorierne.

Det endelige Brief Core Set indeholder 32 kategorier fordelt på kroppens funktioner (10), aktivitet og deltagelse (17) og omgivelsesfaktorer (5). Der blev ikke udvalgt kategorier vedrørende kroppens anatomi, og de personlige faktorer kan ikke klassificeres efter ICF.

I klassifikationen anbefales det at anvende gradienter til beskrivelse af graden af funktionsevnenedsættelse. Der er imidlertid igangværende studier, der omhandler validering af ICF Core Set. I disse studier beskrives vanskeligheder med at anvende gradienter i praksis. Visuel Analog Skala (VAS) med et spænd fra 0–100 procent er anvendt i dette projekt som alternativ til gradienter.

Brief Core Set blev efterfølgende afprøvet i praksis på de deltagende institutioner.

De 32 kategorier, der blev udvalgt som de mest relevante til brief core set efter delphiteknikken, fordelte sig som illustreret på figur 3:

Figur 3 Vurdering af funktionsevnen
Se nederst i artiklen.

ICF til dokumentation og monitorering
De traumatiserede flygtninges funktionsevne blev kodet ved indskrivning til rehabiliteringscentret og igen 3-9 måneder efter igangsat rehabiliteringsforløb. Forud for kodningen blev de 32 kategorier i Brief Core Set fordelt blandt de tre faggrupper fysioterapeut, psykolog og socialrådgiver således, at de hver havde et antal kategorier, som de var ansvarlige for at indhente tilstrækkelig oplysninger omkring, enten ved hjælp af validerede måleinstrumenter, tjeklister, guides, observationer, samtaler med klienterne eller andet. Eksempelvis kunne psykologen være ansvarlig for oplysninger til kategori b 152 ”følelsesfunktioner”, og fysioterapeuten for kategori b 715 ”ledstabilitet”. Kodningen blev efterfølgende foretaget af det samlede tværfaglige team, bestående af henholdsvis én fysioterapeut, én psykolog og én socialrådgiver.

Når teamet mødtes, meddelte den fagperson, der var ansvarlig for den pågældende kategori, sin vurdering, hvorefter de to andre fagpersoner kommenterede eller supplerede til en fælles tværfaglig vurdering. Første kodning blev foretaget efter mindst et møde med hver af teamets tre medlemmer og før iværksættelse af indsats. Teammedlemmerne havde adgang til kodningens resultater under hele rehabiliteringsforløbet, således at indsatsen kunne målrettes og prioriteres i forhold til den specifikke funktionsevnenedsættelse.

Anden kodning blev foretaget ved eksklusion, behandlingsophør eller ved interventionsafslutning, svarende op til otte måneder.

Figur 4 giver et eksempel på, hvordan en traumatiseret flygtnings funktionsevne kan registreres for hver kategori inden for komponenten kroppens funktioner før og efter indsatsen. Eksempelvis blev kategori b 134 ”søvn” før intervention vurderet til 80 procents funktionsnedsættelse og efter til 38 procent.

Der kan således påvises en ændring fra før til efter given rehabiliteringsindsats. Undersøgelsens design tillader ikke vurdering af, om årsagen til ændringen f.eks. skyldes indsatsen eller andre forhold.

Figur 4 Graden af funktionsevnenedsættelse inden for kroppens funktioner hos en traumatiseret flygtning før (øverste søjle) og efter intervention (nederste søjle)

Samtlige fagpersoner blev bedt om at vurdere henholdsvis overflødige og manglende ICF-kategorier i det anvendte Brief Core Set for traumatiserede flygtninge.

Af samtlige besvarelser fra fagpersonerne fremgår det, at der for 57 procent af klienternes vedkommende er vurderet, at der er overflødige kategorier, og for 47 procent af klienterne mangler kategorier til beskrivelse af problemområderne. Man kan imidlertid ikke på den baggrund konkludere, at der samlet er udvalgt forkerte kategorier, men manglende eller overflødige kategorier til vurdering af den enkelte klient. Da traumatiserede flygtninge er en meget kompleks målgruppe, må der nødvendigvis være problemområder, som henholdsvis kan og ikke kan beskrives ved hjælp af ICF-kategorier for den enkelte klient, hvorimod de udvalgte kategorier samlet set godt kan være dem, der beskriver gruppen bedst. Hvilke kategorier, der eventuelt er overflødige, og hvilke, der mangler, kræver yderligere udviklingsarbejde.

Fagpersonerne, der indgik i projektet, blev bedt om at angive de største udfordringer ved anvendelse af ICF og give forslag til ændringer. Der indkom følgende tilbagemelding:

ICF og de udvalgte kategorier som redskab faciliterer og støtter det tværfaglige samarbejde og den tværfaglige vurdering. Ved at anvende redskabet fik fagpersonerne en større forståelse af hele klientens tilstand, større fokus på eget fagområde og større kendskab og fokus på de andre faggruppers arbejdsområder. Dette gav et bedre og mere fagligt funderet tværfagligt samarbejde omkring klienten. Der er tilsyneladende gode muligheder for at anvende redskabet, men også et behov for justering og videreudvikling af dette.

De mere negative tilkendegivelser gik bl.a. på det store tidsforbrug til kodning, antal kategorier, tolkning af kategorier samt at ikke alle problemområder var mulige at kode.

Konklusion
Arbejdet med de klienter, der indgik i projektet, har været med til at tydeliggøre de mange komplekse problemområder, der kan være til stede hos traumatiserede flygtninge.

Med projektet har det været muligt at udvikle et ICF Core Set til beskrivelse af mange af de fysiske, psykiske og sociale problemer hos traumatiserede flygtninge. Ved at anvende ICF Core Set er der sat fokus på udvalgte problemfelter, der dækkes af de enkelte faggruppers kerneområder til brug i en fælles beskrivelse af klientens funktionsevne. Den fælles tværfaglige vurdering har givet en større indsigt i såvel egne som andre faggruppers områder og fremmet det tværfaglige samarbejde.

Yderligere har anvendelsen af ICF givet en bedre struktur og overblik, en større ensartethed i forståelse og et fælles sprog.

Redskabet er ikke færdigudviklet, men er det bedste tværfaglige dokumentations- og monitoreringsredskab indtil videre.

Referencer

1. Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007 Issue 3 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10 1002/14651858 CD003388 pub3 2007.
2. Davis RM, Davis H; PTSD symptom changes in refugees; Torture 2006; 16(1):10-9.
3. Rapport fra arbejdsgruppen om rehabilitering af traumatiserede flygtninge. Sundhedsministeriet. April 2001.
4. www.kftf.dk
5. Schiøler G, Dahl T. ICF International klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard 2003.
6. Cieza A, Ewert T, Üstün B et al. Development og ICF Core sets for patients with chronic conditions. J Rehabil Med 2004; Suppl.44:9-11.
7. Weigl M, Cieza A, Andersen C et al. Identification of relevant ICF categories in patients with chronic health conditions: A Delphi exercise. J Rehabil Med 2004; suppl.44:12-21.
8. Finger M. E, Cieza A, Stoll J, Stucki G, Huber E.O. Identification of Intervention Categories for Physical Therapy, base don the International Classification of Functioning, Disability and health: A Delphi Exercise. Physical Therapy 2006; 9 (vol 86): 1203 – 1220.