Kvalitet i rehabiliteringen

Hvad laver de fire hvide mænd på stranden ved Esbjerg i en artikel om rehabilitering? Svar: De skal sørge for, at læseren er klar over, at artiklen her er fra udkantsdanmark; den del af landet, der ligger så langt fra hovedstaden, at ingen rigtig lægger mærke til, hvad der foregår, men som mange alligevel tror, de ved så meget om, at de påstår, at udviklingen er gået i stå.

Fysioterapeut Susanne Terkelsen har kontaktet Fysioterapeuten for at fortælle om noget af alt det, der foregår på rehabiliteringsområdet i kommunen og har foreslået, at de store hvide mænd kom med på billedet – som et statement. Ifølge Susanne Terkelsen er Esbjerg Kommune nemlig med helt fremme, når det gælder udvikling på sundhedsområdet.

”Kommunen har en ambitiøs sundhedspolitik og har flere interne projekter, der er helt unikke på det kommunale område, blandt andet inden for tidlig opsporing af KOL, implementering af et valideret testapparat i genoptræningen og senest resultatbaseret styring i kommunens kronikerstrategi”.

Særligt sidstnævnte projekt er interessant, mener hun. ”Her har vi forsøgt at lave et oplæg til, hvordan effekten af vores patientuddannelser kan gøres målbare med ICF som referenceramme. Og her er det essentielt, at vi har et redskab, der afdækker systematisk i vores samtaler med borgeren”.

Susanne Terkelsen er en del af teamet i Esbjerg Kommunes tværfaglige videncenter for rehabilitering. Videncenteret blev etableret i 2008 med den primære opgave at etablere diagnosespecifikke rehabiliteringsforløb for borgere med kroniske lidelser og har løbende diverse uviklingsopgaver. Blandt andet er videncenteret involveret i et projekt, der skal skabe et patientuddannelsesforløb på tværs af diagnoser, der kan komme især mindre kommuner uden det store patientgrundlag inden for de enkelte diagnoser til gode.

Model for stratificering
Noget af det, der bliver taget med fra de diagnosespecifikke forløb over i arbejdet med et tværgående forløb, er den model, rehabiliteringsteamet i Esbjerg bruger, når de skal målrette træningen til den enkelte borger. Modellen blev udviklet, da kommunen i april 2009 overtog rehabiliteringen af hjertepatienter i fase 2B, dvs. efter udskrivelsen men inden patienten er tilbage i erhverv/ i stand til at klare hverdagens aktiviteter (se faktaboks).

Dansk Kardiologisk Selskab anbefaler et rehabiliteringsforløb på 12 uger, og det er derfor i mange kommuner kutyme, at borgerne efter 6 ugers ambulant rehabilitering (fase 2) får tilbudt yderligere 6 uger i kommunalt regi. Men i Esbjerg Kommune blev sundhedsaftalerne udmøntet i et tilbud på 2 uger.

”De i alt 8 uger er det minimum, der evidensmæssigt kan forsvares, men i løbet af de 2 uger har vi en visitationssamtale, hvor vi i samarbejde med borgeren afdækker det reelle rehabiliteringsbehov”, siger Susanne Terkelsen. De borgere, der har behov, får tilbudt yderligere 5-7 ugers rehabilitering (fase 3) med et individuelt tilrettet trænings- og undervisningsforløb. Og det er denne inddeling i forhold til forskellige behov (stratificering), som gør, at Susanne Terkelsen møder respekt for Esbjergs måde at gøre tingene på, også fra de kommuner hvor tilbuddet umiddelbart virker mere omfattende.

Figur 1: Kommunal Stratificeringsmodel for Kronikere (pdf)

Ikke meget frafald
”Mange andre kommuner oplever et stort frafald i forløbet. Vores måde at stratificere på har sikret os en effektiv ressourceudnyttelse. De borgere, ca. en tredjedel af alle henvisninger, der får tilbudt et forløb i fase 3, er borgere der virkelig har brug for det. De mest ressourcestærke er ofte kommet videre med deres liv allerede efter det ambulante forløb på sygehuset. Det er vigtigt, at vi i kommunerne er hurtige til at finde ud af, hvem der har behov for et ekstra løft og at differentiere vores tilbud”, forklarer Susanne Terkelsen.

Rent praktisk foregår det ved, at en af teamets medarbejdere - ofte efter at have set borgeren træne en gang - tager en uddybende samtale med borgeren. En samtale som kommer hele vejen rundt i forhold til den kommunale stratificeringsmodel for kroniske patienter, som videncenteret har beskrevet, og som tager udgangspunkt i ICF som referenceramme.

”Vi synes, vi har en dynamisk model med borgeren i centrum”, siger Susanne Terkelsen og pointerer vigtigheden af, at de involverede fagpersoner taler om rehabilitering i et fælles sprog på tværs af faggrupper og sektorer. Men hun erkender, at det for ikke-terapeuter kan være vanskeligt at forholde sig til ICF-termer. ”Sygeplejersker er gode til livsstilssamtaler, men de er ikke vant til at bruge ICF som referenceramme, så for at sikre konsensus på tværs af fagligheder, er der behov for kompetenceudvikling på området, og her har jeg kun mødt velvilje”.

Kommunen var usynlig
Med kommunalreformen kom kommunerne til at spille en central rolle i rehabiliteringen af patienter med kroniske sygdomme, og derfor undrede det Susanne Terkelsen, da hun i region Syddanmarks forløbsprogrammer for patienter med kroniske sygdomme så praktiserende læges og sygehusets rolle nøje beskrevet, men ikke mente, det var særlig tydeligt, hverken hvad kommunen gjorde, eller hvad den kunne.

”Forløbsprogrammerne for kronikerområdet er udarbejdet i et samarbejde mellem kommunerne og regionen. Det er et flot stykke udviklingsarbejde, der er gjort med at få regionens stratificeringsmodel, ”kronikerfirkanten”, fra hjerteområdet tilpasset til både KOL og diabetes type 2. Men det er og bliver kommunens opgave at differentiere rehabiliteringstilbuddet til den enkelte borger, og det er vigtigt at få dette beskrevet og dokumenteret”, mener Susanne Terkelsen, der nu har givet den kommunale stratificeringsmodel et grafisk udtryk (figur 1). Modellen indgår i det koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoser, som Esbjerg deltager i i samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning, Steno Diabetes Center, Region Syddanmark samt Varde, Langeland og Odense Kommuner.

”Vi overvejer at udvikle videre på modellen ved at få beskrevet en guide for anvendelse af ICF på kronikerområdet, så andre kommuner og faggrupper kan få gavn af det”, fortæller hun.

I projektet er der også fokus på at få begrebet egenomsorg defineret, fordi det forstås forskelligt, forklarer Susanne Terkelsen.

”Det er en kæmpe opgave, som vi heller ikke er færdige med i Esbjerg. Min egen holdning er, at vi skal passe på, at det ikke bliver for teoretisk og klodset, for det vigtigste er jo den enkelte borgers oplevelse af, hvad egenomsorg er. Så kan vi udvide begrebet i samarbejde med dem og gå videre derfra”. 

Fokus på ulighed i sundhed
For rigtigt at kunne tage udgangspunkt i den enkelte er det vigtigt, at konceptet kommer til at indeholde et redskab, der kan screene for stress og depression, mener Susanne Terkelsen.

”I Region Syddanmarks model for stratificering er der ikke fokus på stress og depression, når man vurderer egenomsorgsevne. Man regner med, at op mod 40-60 procent af vores kronikere har en depression eller er i risikogruppen for at udvikle en. Ofte udvikler en depression sig først længe efter den akutte fase, så et screeningsredskab er meget relevant for kommunerne. Vi skal blive i stand til at få fat i og holde fast på de mest sårbare. Vi skal have fokus på ulighed i sundhed”, mener hun.

En del af de særligt ressourcesvage falder fra allerede i det ambulante forløb i sygehusregi, fase 2A. De holder op med at komme på sygehuset, afskrives i stedet for at blive henvist med en genoptræningsplan og kommer dermed heller ikke automatisk i kontakt med kommunen og ind i fase 2B. Esbjerg Kommune har, siden de nye sundhedsaftaler trådte i kraft, modtaget udskrifter over alle patienter i hjerteambulatoriet, så kommunen kan tage kontakt med dem, der ikke dukker op af sig selv i form af en genoptræningsplan. Disse borgere får så et brev og eventuelt en telefonopringning. I halvdelen af tilfældene er der tale om patienter, der klarer sig så godt, at de ikke mener at have behov for behandlingssystemet længere, mens det for den sidste halvdels vedkommende er mennesker, der klarer sig så dårligt, at de ikke har kunnet overskue at fortsætte.

”Og det er jo dem, det er vigtigst at få fat i”, pointerer Susanne Terkelsen.