Ultralydsskanning er en ny teknologi med store perspektiver for fysioterapeuter

Fysioterapeut Karen Ellegaard skulle egentlig bare snuse lidt til forskning, inden hun skulle i gang med en kandidatuddannelse. Men hun endte med at blive så grebet, at forskning bliver hendes karriere fremover.

Hun afsluttede efter flere års forskning inden for doppler-ultralydskanning sin ph.d. på Parker Instituttet på Frederiksberg Hospital i oktober i år. Formålet med ph.d.-afhandlingen var at undersøge anvendeligheden og pålideligheden af doppler-ultralydskanninger hos patienter med leddegigt.

”Du er en verdenssensation”, sagde professor, dr. med. Bente Danneskiold-Samsøe i sin tale ved receptionen efter Karen Ellegaards ph.d.-forsvar. Karen Ellegaard er nemlig den første fysioterapeut i verden, der har taget en ph.d.-grad inden for doppler-ultralydsmålinger. Selvom ultralydskanning er ved at vinde frem i fysioterapi også i Danmark, er det normalt gråtoneultralyd, fysioterapeuter bruger, mens reumatologerne har anvendt doppler-ultralyd i flere år.

Karen Ellegaard mener, at doppler-målinger ikke kun er relevant for reumatologer men også for fysioterapeuter, der blandt andet kan anvende målingerne til at monitorere deres træning i forhold til leddenes aktuelle tilstand.

Valgte forskerkarrieren

Karen Ellegaard blev fysioterapeut i en periode, hvor de bløde værdier var i højsædet på fysioterapeutuddannelsen, og hvor der ikke var fokus på evidens og forskning. Da hun efter endt uddannelse (1990) stod med sit eksamensbevis, følte hun ikke, at hun havde lært ret meget. ”Jeg har pendlet en del rundt i faget og både været på sygehus, klinik og arbejdet som børnefysioterapeut. Men jeg blev aldrig helt glad for mit arbejde. Jeg syntes, omsorgsopgaven var for stor, og at det var et stort problem, at der var så dårlig evidens”, fortæller Karen Ellegaard.

Doppler og gråtone skanning:

Skannning er relevant for fysioterapeuter, der arbejder med muskukoskeletale problematikker på sygehuse, klinikker, gigthospitaler og i de kommunale genoptræningscentre. De kan bruge gråtoneskanning til:
• Biofeedback
• Tjek af muskelaktivitet
• Styrke den fysioterapeutiske diagnose ved muskel- og ledproblematikker

Doppler-skanning bruges til:
• Monitorere træning i forbindelse med inflammation i leddene.
• Monitorere behandlingseffekt i forbindelse med tendinopatier

Hun blev gladest for sit arbejde på klinikken, for selv om der også manglede evidens for den manuelle behandling, havde hun patienternes umiddelbare respons som tegn på, om behandlingen havde effekt.

For at komme videre valgte Karen Ellegaard først at tage den etårige sundhedsfaglige suppleringsuddannelse i Odense, som hun på mange måder blev rigtig glad for. Men hun savnede en mere kvantitativ tilgang til forskningen og besluttede derfor at fortsætte kandidatuddannelsen i København, hvor der efter sigende blev lagt mere vægt på den kvantitative forskning, der er hendes primære interessefelt.

Før Karen Ellegaard startede sit studie i Odense, valgte hun at arbejde to år som medhjælp på Østebroundersøgelsen, hvor hendes job blandt andet bestod i at foretage ultralydskanning af hjerter. Og det blev hun rigtig god til - så god, at hun efter afslutning af sin uddannelse i Odense blev anbefalet til professor Henning Bliddal og professor Bente Danneskiold-Samsøe fra Parker Instituttet på Frederiksberg Hospital, da de søgte en sundhedsfaglig person, der kunne hjælpe dem med at kontrolskanne patienter med leddegigt, der var i biologisk behandling.

Med en af eksperterne inden for feltet, forskningsoverlæge Søren Torp-Pedersen, som vejleder og underviser, blev Karen Ellegaard hurtigt grebet af muskuloskeletal skanning og droppede derfor at tage kandidatuddannelsen i København. Hun blev i stedet optaget på masteruddannelsen i Stockholm, mens hun fortsatte arbejdet på Parker Instituttet. Hun fik godskrevet sin suppleringsuddannelse og kunne nøjes med at tage det sidste halve år og gå direkte til den afsluttende masteropgave.

"Jeg havde allerede min protokol klar, og med anbefaling fra Henning Bliddal og Hans Lund, var der fri bane”, siger Karen Ellegaard. Emnet for masterprojektet blev validering af doppler-ultralydskanning. 

Med mastereksamenen kunne hun fortsætte med en forskeruddannelse. I 2006 indskrev Karen Ellegaard sig som ph.d.-studerende og afsluttede to et halvt år senere sin uddannelse med ph.d.-forsvaret i oktober.

Hvad er doppler-ultralyd?

Mange fysioterapeuter kender ultralydskanning for eksempel i forbindelse med graviditeter. Her benyttes den såkaldte gråtone-ultralydskanning, hvor man kan se anatomiske strukturer som for eksempel muskler, sener, ledbånd og knogler. En af fordelene ved gråtone-ultralydskanning er, at der kan skannes ved bevægelse for eksempel i forbindelse med en aktivering af bugmuskulatur eller bækkenbund for at kontrollere patientens evne til at aktivere de ønskede muskelgrupper.

Ved doppler-ultralydskanning er der koblet doppler på gråtoneskanningen. Med doppler kan man registrere bevægelse (flow) i vævet, det vil sige blodgennemstrømning. Når der er inflammation i et led, som man ser det ved leddegigt, er der en øget blodgennemstrømning, kardilatation og ny kardannelse i de afficerede led. En øget blodgennemstrømning er tegn på patologi, og dette kan registreres med doppler-ultralydskanning. I modsætning til ved gråtone-skanninger skal patient og undersøger være helt i ro, når der skannes med doppler, og den, der udfører skanningen, skal som ved gråtoneskanning være helt sikker på, hvilke vævsstrukturer der skannes. Ved leddegigt skal lydhovedet således placeres over den fortykkede synovialmembran.

Det er ifølge Karen Ellegaard vigtigt at kende de anatomiske strukturer rigtig godt, når man ultralydsskanner med både gråtone og dopplerultralyd og støtte sig til en god anatomibog for at sikre sig, at man skanner de rigtige strukturer.

Skanningsresultatet med doppler-ultralyd kan sige noget om sværhedsgraden af ledpåvirkningen ved for eksempel leddegigt. Hvis doppler-skanningen viser stor sygdomsaktivitet i leddet, er der større risiko for udvikling af erosioner, og der vil være indikation for medicinsk behandling.

En hurtig, intensiv behandling er vigtig for at undgå varige ledskader hos mennesker med leddegigt, og de nye biologiske lægemidler viser sig at kunne bremse sygdomsaktiviteten betydeligt hos mange patienter. Nyere forskning har desuden vist, at træning har effekt på funktion og smerteniveau hos leddegigtpatienter. Der er således behov for at udvikle pålidelige og valide måleredskaber til at vurdere sygdomsaktiviteten og som velegnede diagnosekriterier, så der kan sættes ind med den rette behandling på det rette tidspunkt. Sygdomsaktiviteten vurderes i dag ud fra en række parametre som blodmarkører, hævelse og ømhed i leddene, smerteregistrering på VAS-skala og funktionsskema. 

Karen Ellegaard har gennemført fire studier. I første studie har hun undersøgt reproducerbarheden af doppler-målinger. I andet studie har hun set på, om resultaterne fra doppler-skanningerne stemte overens med andre mål for sygdomsaktiviteten. I tredje studie undersøgte hun, om kulde, varme og bevægelse i form af håndøvelser påvirkede resultaterne ved doppler-skanningerne.

I sidste studie undersøgte hun et indlæringsforløb med ti reumatologer for at finde ud af, om de kunne tilegne sig færdigheder i ultralydsskanninger, der gør, at dopplermålingerne let kan implementeres i den kliniske praksis.

De fire studier peger på, at doppler-målingerne er både gode og pålidelige til at påvise sygdomsaktivitet, men at de skal standardiseres for at sikre god reproducerbarhed. Det viste sig også, at det er muligt for reumatologer på relativ kort tid at lære at udføre ultralydsundersøgelserne.

Hverken temperatur eller det, at patienterne har brugt leddet inden skanning, har betydning for resultatet af doppler-skanningen, hvilket betyder, at man kan skanne patienterne med det samme i forbindelse med en konsultation. ”Fordelen ved doppler-undersøgelsen er, at man med det samme kan få vished om sygdomsaktiviteten”, siger Karen Ellegaard.

Perspektiver også for fysioterapeuter

Med en doppler-skanning har reumatologerne fået en ny pålidelig objektiv målemetode, der er let at implementere i praksis. Men Karen Ellegaards studier viser også, at det er nødvendigt at stille krav til standardisering af målingerne.

Nogle af lægerne i hendes studie blev med tiden mere sjuskede med skanningerne og fik derfor ikke skannet det væv, de skulle ifølge forsøgsprotokollen.

”Faren ved en højteknologisk undersøgelsesmetode er, at man kan komme til at tage det for let. Man skal hele tiden forholde sig kritisk til sine skanninger og dele viden med andre, der også skanner, og det er vigtigt at være ydmyg over for teknologien”, siger Karen Ellegaard.         

Karen Ellegaard synes, at fysioterapeuter generelt er opmærksomme på, at det er vigtigt at standardisere målemetoder. Hun er også tilfreds med de høje krav, der er til det længerevarende uddannelsesforløb i ultralydskanning, som Danske Fysioterapeuter tilbyder i samarbejde med DUDS (Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab) og Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi. Man kan nemlig ikke lære at skanne på et todageskursus, og man skal være i løbende supervision og dialog om sine skanninger for at blive rigtig god til det, mener Karen Ellegaard. I dette uddannelsesforløb introduceres kursisterne til anvendelsen af doppler-ultralyd.

Selv om det i en årrække primært har været reumatologer, der har brugt dopplerskanninger, tror Karen Ellegaard, at flere fysioterapeuter i fremtiden kommer til at bruge den nye teknologi. Det kunne for eksempel være skanning af overbelastningsskader som springerknæ. Her vil doppler-skanningen være en hjælp til at monitorere træningsintensiteten ud fra fundene i senens aktuelle blodflow.

Karen Ellegaard skal i gang med et fysioterapirelevant interventionsstudie af patienter med uspecifikke skuldersmerter. Patienterne randomiseres til tre grupper. Den ene gruppe får ultralydsvejledte injektioner, så man er sikker på at ramme det patologiske væv, den anden gruppe får træning, og den sidste gruppe får både træning og injektioner. ”Studier har vist, at injektioner i det patologiske senevæv har den bedste korttidseffekt, og træning har langtidseffekt. Min arbejdshypotese er, at hvis vi kombinerer injektionerne med træning, vil vi få endnu bedre resultater, blandt andet fordi træning kan gennemføres smertefrit”, siger Karen Ellegaard.

Hun har også fulgt en gruppe patienter med leddegigt, der trænede med små terapibolde. Her viste det sig, at de patienter, der havde kraftig inflammation i leddene registreret ved en doppler-skanning, fik smerter ved træningen. Denne type af studier har ifølge Karen Ellegaard betydning for fysioterapi og kan bane vej for nye studier, der kan være med til at styre fysioterapeuternes genoptræning.

”I takt med at apparaturet bliver bedre og billigere, vil fysioterapeuter kunne anskaffe udstyret på klinikker og i genoptræningscentre. Alle de strukturer, som fysioterapeuter forholder sig til i genoptræningen, kan jo visualiseres i en skanning. Så hvorfor ikke?”, siger Karen Ellegaard.

Både gråtone- og doppler-ultralyd vil ifølge Karen Ellegaard også være en gevinst for de studerende på grunduddannelsen. Med gråtoneultralyden kan de studerende få den rumlige opfattelse af musklerne og leddene, og lægges der doppler til, vil de kunne se vaskularisering af vævet. Samtidig får de studerende en fortrolighed med apparaturet og med aflæsningen af skanningerne, som de senere kan bruge, når de skal lære at skanne patologiske tilstande.

Fysioterapien gav et forspring

Karen Ellegaards fysioterapeutuddannelse viste sig at være en fordel, da hun skulle lære at udføre og forstå skanningerne. ”Jeg har ofte fået at vide, at jeg var god til det, og jeg tror, at det er min kropslige tilgang og min anatomiske viden, der har givet mig et forspring”.

Karen Ellegaard erkender, at der blandt læger og fysioterapeuter er en barriere, der skal overvindes. Hun har oplevet, at nyindkøbte skannere står ubrugte hen, og det vil hun gerne lave om på. ”Hvor der er patienter med gigtlidelser og andre muskuloskeletale lidelser, er der også brug for skannere”, siger Karen Ellegaard.

Karen Ellegaard har fået tilbudt en postdoc-stilling på Parker Instituttet og skal fortsætte med at skanne. Hun skal snart i gang en ny type skannere, den såkaldte 3D-skanning, hvor hun skal studere knogleforandringer hos patienter med leddegigt. Det er en helt ny teknologi, som hun endnu ikke ved noget om. Selvom hun nu har arbejdet med ultralydskanning i snart seks år er hun stadig lige fascineret. ”Det er fantastisk. Det, du ser, er det, der sker lige nu”.