Der er ikke et godt alternativ til kliniske retningslinjer

Fysioterapeuter skal ikke forvente, at kliniske retningslinjer giver en opskrift på den helt rigtige intervention til en given problemstilling, men de giver et overblik over den tilgængeligeevidens på området, siger fysioterapeut, ph.d. Hans Lund, der er lektor ved Syddansk Universitet.

”Man må aldrig lægge sin egen kliniske vurdering på hylden, når man står over for en patient, men tværtimod er det den kliniske ræsonnering på baggrund af den foreliggende evidens, der er afgørende for den valgte intervention”, forklarer Hans Lund i en kommentar til Kasper Ussing og Henrik Madsen kronik. De to fysioterapeuter gennemgår i deres kronik de engelske NICE-guidelines for lænderygsmerter og finder, at anbefalingerne mange steder modsiger sig selv og anbefaler både passiv og aktiv behandling, selv om de overordnede anbefalinger går på aktiv behandling.

Men Hans Lund er ikke overrasket over retningslinjernes tvetydighed, for kliniske retningslinjer skal ikke og kan ikke give ét svar. ”Patienter er forskellige og derfor vil retningslinjerne modsige sig selv på forskellige måder”, siger Hans Lund, der ikke konkret har forholdt sig til de engelske retningslinjer for lænderygsmerter. Han anerkender, at klinikeren har et problem med valgmulighederne, og fysioterapeuter skal derfor altid tage den kliniske situation i betragtning. Den evidensbaserede praksis betyder ifølge Hans Lund, at fysioterapeuter skal være gode til den kliniske ræsonnering, kende deres egne styrker og forcer inden for behandling og ud fra den foreliggende evidens vælge den behandling, der er det bedste bud i det foreliggende tilfælde. Retningslinjerne peger kun på mulige retninger og ikke en løsning, fastslår Hans Lund. ”Vi får aldrig, og vi skal heller ikke ønske os at få pakkeløsninger”, mener han.

Hans Lund roser de to kronikører for at forholde sig kritisk til retningslinjer, men er helt uenig i deres konklusion om, at fysioterapeuter i stedet for kliniske retningslinjer primært skal basere deres kliniske beslutninger på egne litteratursøgninger efter originallitteratur.

”Det er fuldstændigt umuligt for klinikeren at følge med i originalstudier inden for de mange områder af faget. Antallet af studier er utroligt højt, og man risikerer at overse relevante studier. Det vil give et helt forkert billede af, hvad der er evidens for”, siger Hans Lund.

Han har i mange år talt varmt for, at der i højere grad blev udviklet kliniske retningslinjer og strategier for implementering. Og det er han ikke ene om. I en leder i Ugeskrift for Læger fra oktober sidste år fastslog medlem af lægeforeningens bestyrelse overlæge Poul Jaszczak, at der er behov for nationale retningslinjer, og at de skal være let tilgængelige. Han beklagede desuden, at læger skal orientere sig i en jungle af guidelines, referenceprogrammer, håndbøger og lokale retningslinjer, hvis grundlag kan være vanskeligt at vurdere.

Sundhedsstyrelsen sagde fra

Baggrunden for Poul Jaszczak leder var, at Sundhedsstyrelsen på grund af manglende ressourcer nedlage sekretariatet for referenceprogrammer, som var i styrelsens regi fra 2004-2007. Sundhedsstyrelsen foreslog for lægernes vedkommende en ny model inspireret af det engelske system Map of Medicine, som lægerne ikke mente opfyldte de faglige krav.

Poul Jaszczak er fortaler for, at der udvikles kliniske retningslinjer, der tager højde for patientforløb og den måde det danske sundhedssystem er opbygget på, men han mener ikke, at de lægelige selskaber i øjeblikket har tilstrækkelig kapacitet til at stå for opgaven alene. ”Selskaberne baserer sig på frivilligt arbejde, og det er så godt som umuligt at forene det relativt store arbejde, det er, at udvikle kliniske retningslinjer med det daglige kliniske arbejde”, siger Poul Jaszczak til Fysioterapeuten. Han mener, at det er en offentlig opgave at finde ressourcer til at udvikle kliniske retningslinjer, men at selskaberne har den faglige kompetence, der skal være grundlaget for udviklingen af kliniske retningslinjer.

I januar 2011 blev Lægeforeningen, De Lægevidenskabelige Selskaber, Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen enige om en model for udvikling og forankring af kliniske retningslinjer på det lægefaglige område. Af aftalen fremgår blandt andet, at de lægevidenskabelige selskaber står for udvikling af retningslinjerne, men at Sundhedsstyrelsen har de administrative opgaver i forbindelse med udvikling og formidling og skal sørge for den faglige forankring. Det er dog endnu ikke afklaret, hvordan den nye model skal finansieres.

Danske Fysioterapeuter afsatte i 2006 midler til udvikling, opdatering og implementering af kliniske retningslinjer med en sekretariatsfunktion på 10 timer om ugen til at løfte opgaven. Det var tanken, at indsatsen skulle være med til at sætte skub i udviklingen af nye retningslinjer og senere skulle overgå til for eksempel Sundhedsstyrelsen eller fagfora. I 2010 blev det besluttet at nedlægge sekretariatsfunktionen, og der arbejdes nu for at finde andre modeller for udvikling af kliniske retningslinjer.

Hans Lund mener som Poul Jaszczak, at der er brug for en samlende og koordinerende instans, der tager sig af de kliniske retningslinjer.

”Det optimale er, at Sundhedsstyrelsen påtager sig opgaven med at udvikle kliniske retningslinjer. Det er en meget stor opgave, som ligger naturligt her og vil sikre faglig legitimitet til anbefalingerne”, siger Hans Lund.

Faglig konsulent i Danske Fysioterapeuter Casper Mortensen er enig med Hans Lund i, at det er vigtigt, at anbefalingerne får den fornødne faglige legitimitet, men på nuværende tidspunkt er det ikke afklaret, hvordan opgaven skal løftes.

Der er ifølge Casper Mortensen meget der taler for, at der skal satses på udvikling af kliniske retningslinjer. De er med til at støtte fysioterapeuten i at vælge de bedst egnede og mest effektive behandlingsmetoder til den enkelte borger. Kliniske retningslinjer er således et redskab for faglig kvalitet, som sikrer, at den iværksatte behandling er begrundet i nyeste viden. Desuden er dét at følge kliniske retningslinjer en standard i den Danske Kvalitetsmodel, der skal opfyldes for at blive akkrediteret, fortæller Casper Mortensen.

Fælles pres på Sundhedsstyrelsen

Ifølge Poul Jaszczak er der primært Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, der arbejder mest struktureret med at udvikle og opdatere kliniske retningslinjer. Det kniber således for de fleste af de lægelige selskaber at få udarbejdet kliniske retningslinjer, men det er der en god forklaring på, mener Hans Lund. Han har selv været med til at udvikle kliniske retningslinjer for knæartrose, der er lige på trapperne. ”Det er en overraskende stor opgave. Det er meget lettere at foretage et systematisk review og skrive en artikel. Når det drejer sig om kliniske retningslinjer, skal man også inddrage klinisk erfaring systematisk, og det er en udfordring. På den anden side ved jeg ikke, hvad alternativet skulle være”, siger Hans Lund.

En genvej til flere og bedre retningslinjer er at oversætte eksisterende udenlandske monofaglige retningslinjer. Danske Fysioterapeuter er således i gang med at oversætte dele af de hollandske guidelines for parkinson og samarbejder med de øvrige organisationer i europadelen af det internationale fysioterapiforbund (WCPT) om en bedre udnyttelse af andre landes kliniske retningslinjer.

Danske Fysioterapeuter vil desuden tage kontakt til Lægeforeningen og Ergoterapeutforeningen med henblik på et fælles pres på Sundhedsstyrelsen om at prioritere kliniske retningslinjer for terapeuter.

Poul Jaszczak synes, det er en god ide, at foreningerne samler alle de gode kræfter. Han foreslår, at Danske Fysioterapeuter og Ergoterapeutforeningen tager kontakt til relevante lægevidenskabelige selskaber med henblik på at finde frem til en samarbejdsmodel vedrørende udvikling af kliniske retningslinjer.