Kan kliniske retningslinjer bruges?

Som opfølgning på en yderst relevant debat på Fagbloggen på fysio.dk i marts 2010 om, hvilke krav vi som fysioterapeuter bør stille til evidensen for nye teknologier og behandlingskoncepter i fysioterapeutisk praksis, har vi valgt at stille skarpt på kliniske retningslinjer som en måde at sikre, at evidens danner grundlaget for anvendte behandlingskoncepter og -principper i daglig praksis.

Vi ved det godt. Vi skal som fysioterapeuter arbejde evidensbaseret for vores patienters skyld, og fordi vores samarbejde med Sygesikringen kræver det. Evidensbaseret praksis spiller derfor i dag en væsentlig rolle for klinikerens valg af undersøgelses- og behandlingsmetoder. Kliniske guidelines er en let tilgængelig og ikke særlig tidskrævende måde at blive informeret og opdateret om nuværende evidens, og sådanne guidelines kan derfor blive måden, man holder sig opdateret på i en travl klinisk hverdag. Derfor finder vi, at det er nødvendigt at forholde sig til indhold og kvalitet af sådanne kliniske retningslinjer.

Vi vil med denne kronik tage udgangspunkt i de engelske kliniske retningslinjer for tidlig håndtering af vedvarende uspecifikke lænderygsmerter udgivet af National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i maj 2009 (1). Vi har valgt at se nærmere på NICE-guidelines, fordi de er færdiggjort i 2009 og dermed burde indeholde seneste evidens.

”Fysioterapeuten” har tidligere bragt resumeer af kliniske retningslinjer fra NICE, der derfor kendes af mange fysioterapeuter. Endvidere bruges NICE blandt andet som evidensgrundlag for manipulation i forbindelse med undervisning af kiropraktorer i turnus.

Vi har valgt at sætte fokus på kliniske retningslinjer for håndtering af vedvarende lænderygsmerter, da personer med lænderygsmerter er den største patientgruppe i den fysioterapeutiske praksis. I en artikel publiceret på fysio.dk har vi mere detaljeret beskrevet den del af NICE-retningslinjerne, der vedrører den fysioterapeutiske praksis.

Flere svagheder
Ved første øjekast opfylder NICE mange af kriterierne for udvikling af kliniske guidelines. Målgruppe, indhold og metode er præcist beskrevet. Resuméet er let læseligt og godt præsenteret. Det er let tilgængeligt på internettet, og skriftlige udgaver kan rekvireres gratis. Der er desuden redskaber til hjælp til implementering og en patientfolder.

Ikke desto mindre er der ved nærmere gennemgang flere iøjnefaldende svagheder. For nogle interventioner er gruppen bag anbefalingerne villige til at acceptere svag evidens og ekspertkonsensus, mens andre interventionsformer afvises trods sammenlignelig grad af evidens. En anden svaghed i retningslinjerne er, at de har en meget biomedicinsk tilgang, og der er ingen anbefalinger om tidlig undersøgelse og identificering af psykosociale faktorer (gule flag) på trods af, at psykosociale faktorer har vist sig at spille en væsentlig rolle for prognosen, og at tidlig identificering og intervention kan reducere risikoen for vedvarende smerter og funktionstab.

Anbefalingerne modsiger sig selv gentagne gange ved at fremme egenindsats og håndtering (self-management), men på samme tid anbefales passive interventioner. Man kan roligt argumentere, at man ved at følge disse retningslinjer kan være med til at udvikle og fastholde kronicitet og funktionsindskrænkning, da patienterne ifølge retningslinjerne kan få 6 måneders passiv behandling uden hensyntagen til potentielle gule flag.

Retningslinjerne omhandler ikke patienter med alvorlig patologi, refererede smerter under knæet eller med neurologiske udfald, men der mangler i retningslinjerne anbefalinger for screening af alvorlig patologi og neurologiske udfald, der kan hjælpe klinikeren til at vurdere, om den enkelte patient har uspecifikke lænderygsmerter og dermed er sammenlignelig med målgruppen for retningslinjerne.

Hovedbudskaberne i retningslinjerne er:

• Tilbyd ikke rutinemæssig røntgen af lænderyggen ved uspecifikke lænderygsmerter.
• Tilbyd kun MR-skanning i forbindelse med henvisning til rygkirurgisk vurdering eller mistanke om alvorlig patologi.
• Giv patienterne råd og information for at fremme fastholdelse af fysisk aktivitet og opretholdelsen af en normal hverdag.
• Tilbyd én af de følgende behandlingsmuligheder under hensyn til patientens ønske: et øvelsesprogram, et forløb med manuel behandling eller et forløb med akupunktur.
• Tilbyd ikke injektioner.
• Overvej henvisning til et kombineret fysisk og psykologisk behandlingsforløb for dem, der ikke responderer på et af de mindre intensive behandlingsforløb, og som har en høj grad af funktionsindskrænkning eller psykologisk påvirkning.
• Overvej henvisning til kirurgisk vurdering for dem, der ikke har haft effekt af et optimalt behandlingsforløb.

Anbefalingerne modsiger sig selv
På trods af at lænderygsmerter udgør en fortsat stigende individuel og samfundsmæssig byrde, indeholder NICE’s retningslinjer for tidlig håndtering af vedvarende uspecifikke lænderygsmerter udelukkende anbefalede interventioner, der allerede er almindelig praksis, og bidrager således ikke med ny viden i forhold til håndteringen af vedvarende lænderygsmerter.

Anbefalingerne modsiger sig selv gentagne gange ved at fremme egenindsats og håndtering (self-management) og på samme tid anbefale passive interventioner, og der er stort set ingen anbefalinger, der omhandler undersøgelse og håndtering af psykosociale faktorer.

For nogle interventioner er gruppen bag anbefalingerne villige til at acceptere svag evidens og ekspertkonsensus, mens andre interventionsformer afvises trods sammenlignelig grad af evidens, og anbefalingerne om dosering af de forskellige interventioner er ligeledes baseret på enkelte studier og ekspertkonsensus.

Ubrugelige retningslinjer
Efter vores mening er NICE-retningslinjerne ubrugelige som værktøj til evidensbaseret praksis. Man bør nok i det hele taget være ret tilbageholdende med at lade sin kliniske ræsonnering og håndtering af patienter tage afsæt i kliniske guidelines, da det oftest er yderst vanskeligt at gennemskue kvaliteten af de studier, retningslinjernes konklusion er baseret på.

Så hvordan sikrer man, at der er solidt fundament bag sin kliniske praksis? Og hvordan sikrer man som kliniker, at man ikke falder i "gentagelsesfælden", hvor vi ikke længere reflekterer over, hvorfor vi vælger netop denne/disse interventioner til denne patient, men blot vælger den behandling, der er “evidens” for?

Vi mener blandt andet, at man er nødt til at tage tyren ved hornene og opdatere sig via tidsskrifter og artikellæsning. Dette er selvfølgelig en mere tidskrævende proces, og i mange tilfælde er det en disciplin i sig selv at gennemskue resultaterne og deres overførbarhed til egen praksis. Kurser i kritisk artikellæsning samt en grunduddannelse på et højere videnskabeligt niveau kunne være en mulighed. Desuden bør der ugentlig afsættes tid til dette i klinikken.

Derudover synes vi, at man, inden man ukritisk implementerer kliniske retningslinjer i sin praksis, bør efterprøve disse hypoteser og kliniske retningslinjer på patienter i egen praksis med systematisk dataindsamling og evaluering af, hvorvidt interventionen har resulteret i klinisk patientrelevant effekt.

Referencer

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners 2009, tilgængelig på http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44343/44343.pdf

UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. British Medical Journal 2004; 329:1377-1384.

Triano J, McGregor M, Hondras M, Brennan P. Manipulative therapy versus education programmes in chronic low back pain. Spine 1995; 20: 948-955.