Patienten får det bedre, men er det nok?
Det seneste år har lokalaviser over hele landet fortalt den samme historie og ofte med den samme overskrift: ”Nyt håb i kampen om slidgigt”. Historierne handler om, hvordan den lokale fysioterapiklinik nu kan tilbyde en ny behandling til stive og smertende led.
Den omtalte metode er Re5, en dansk udviklet teknologi, der ved behandling med elektriske impulser fremmer dannelse af nye blodkar og celler, hvilket ifølge producenten resulterer i mindre stivhed og færre smerter i det behandlede led.
Re5 begyndte for alvor sin markedsføring i begyndelsen af 2010, og den store udbredelse til p.t. 75 fysioterapiklinikker over hele landet er altså nået på relativ kort tid. De fysioterapeuter, fagbladet har talt med, fremhæver blandt andet, at Re5 er et dansk udviklet produkt, og at effekten er dokumenteret af danske forskere.
En af de fysioterapeuter, som bruger Re5 i sin praksis, er Lene Winther Johansen fra Holbæk Fysioterapi.
”Vi lagde især vægt på, at metoden er medicinsk godkendt (se faktaboks, red.), og at der ligger et forskningstudium fra Glostrup Hospitals Reumatologiske Afdeling bag”, fortæller Lene Winther Johansen: ”For os er det vigtigt, at der ligger seriøs forskning bag de behandlingsformer, vi tilbyder på klinikken. Det er klart, at der ved en ny behandlingsform endnu er et godt stykke vej til en egentlig videnskabelig evidens, men rent faktisk ser vi nu, at mange af vores slidgigtpatienter, som har fået Re5-behandlingen, har fået det bedre, særligt i forhold til smertelindring”.
Det er primært slidgigtpatienter og patienter med skader som følge af overbelastninger, der tilbydes behandling med Re5 hos fysioterapeuterne i Holbæk, og Lene Winther Johansen understreger, at behandlingen ikke kan stå alene, men altid indgår som led i et behandlingsforløb, der ofte også omfatter andre former for behandling eller træning.
Effekten er ikke større end placebo
At Lene Winther Johansen tillægger sine patienters oplevelser lige så meget vægt som den foreliggende dokumentation gør hun klogt i, i hvert fald hvis man skal tro bl.a. fysioterapeut og professor Ewa Roos, der leder Forskningsenheden for Muskulosketal funktion og Fysioterapi ved Institut for Idræt på Syddansk Universitet. Hun siger nemlig til Fysioterapeuten, at der ”ikke findes nogen effekt, som er større end placebo i det studie”.
Det omtalte studie er et studie i effekten på slidgigt i knæet, udført af blandt andre overlæge Gorm Thamsborg, Glostrup Hospital. Han er hovedforfatter på artiklen ”Treatment of knee osteoarthritis with pulsed electromagnetic fields: a randomized, double-blind, placebo-controlled study”, som Re5 bruger i markedsføringen (1).
Ewa Roos’ konklusion efter at have læst artiklen bakkes op af Gorm Thamsborg selv, der i en e-mail til Fysioterapeuten skriver, at ”der er gode biologiske grunde til a tro, at Re5 har effekt, men det kliniske arbejde, vi har lavet, og lignende arbejder fra andre, er efter min mening ikke tilstrækkelig for betydende effekt ved knæ-slidgigt”.
Gorm Thamsborg forklarer, at hans tiltro til effekten bygger på, at celleundersøgelser har vist, at celler øger deres anabole aktivitet under Re5 behandling. ”Det er dette forhold man håbede/håber kunne hjælpe til at bedre slidgigt i knæ, hvor brusken jo er slidt ned”, skriver Gorm Thamsborg.
Mange metoder savner dokumentation
Der kan således næppe siges at være solid dokumentation for effekten af Re5, men her deler Re5 skæbne med en række andre metoder anvendt i fysioterapien, mener blandt andre Michael Harbo, der er fagligt ansvarlig og medejer af Arkadens Fysioterapi & Sundhedscenter i Aalborg, der også bruger Re5-metoden i behandlingen.
”Langt hen ad vejen er fysioterapi jo et praktisk fag og derfor er der et indbygget problem vedrørende evidens. Der er i sagens natur ikke evidens på enhver af de måder, jeg bruger mine hænder i behandlingen og heller ikke i den sammensætning af øvelser, jeg bruger i træningssalen. Og i realiteten er det således, at mange behandlingsmetodikker i dag slet ikke ville blive godkendt, hvis de skulle leve op til samme krav som Re5 skulle for at blive godkendt.
Når det er sagt, er Michael Harbo dog undrende over for, hvorfor Re5 har valgt at markedsføre sig på baggrund af det, han kalder ”et smalt studie med en meget vanskelig og uhomogen patientgruppe”, når firmaets laboratorieforsøg på celleniveau efter hans vurdering er langt mere interessante og banebrydende. Men, gætter Michael Harbo: ”Måske handler det mere om markedsøkonomi end om forskning, men det har jeg heller ikke problemer med, for der skal markedsøkonomi til at bære mere forskning fremad”.
Michael Harbo advokerer desuden for mere samarbejde mellem forskere og klinikere og for, at mere forskning foregår i klinikken.
”I fysioterapi har vi det problem, at det er os selv, der får hele honoraret for behandlingen. Dermed bliver det nærmest umuligt for en producent af nyt udstyr at kunne finansiere ordentlige studier. De kan ikke få penge fra fonde, fordi de er kommercielle, og hvis de selv skal finansiere studierne, kan de ikke tjene pengene ind igen, sådan som man kan i medicinalbranchen. Vi fysioterapeuter vil ikke betale så meget for nyt udstyr, at der kan laves kommercielt finansieret forskning. Og er det i det hele taget det vi vil - altså have firmaer til selv at lave forskningen?”, spørger Michael Harbo.
Han mener, at fysioterapeuter selv bør gå forrest og investere både tid og penge i at lave den forskning der skal til.
”Og imens vi venter på det må vi behandle ud fra lokal evidens - sådan som vi altid har gjort”, tilføjer han.
Michael Harbos klinik har inviteret fire fysioterapistuderende fra University College Nordjylland til i forbindelse med deres bachelorprojekt at følge behandling af nyopererede slidgigtpatienter i klinikken. Patienterne skal gennemgå forskellige behandlinger, heriblandt Re5. Målet er at undersøge, hvilken behandling der virker bedst i forhold til hævelser, smerter og øget bevægelighed over en behandlingsperiode på fire uger.
Man er startet bagfra
Ifølge de aftaler, fysioterapeuterne indgår med firmaet Re5, forpligter terapeuterne sig til at dele deres viden med andre behandlere. Direktør i Re5, Lisbeth Møller Christensen, fortæller, at der på nuværende tidspunkt (december 2010) ligger behandlingsresultater på godt 3000 patienter i en ISO-certificeret database, og analysearbejdet forventes påbegyndt i første kvartal af 2011.
Fysioterapeut Hans Lund, der er studieleder og lektor på forskningsenheden for Muskuloskeletal funktion og Fysioterapi på Syddansk Universitet roser Re5 for at indsamle data, men mener, at virksomheden er begyndt bagfra. Først efter at den kliniske effekt er dokumenteret i større RCT-studier bør en ny behandlingsmetode sendes til afprøvning i klinikken og først herefter lanceres systematisk som behandlingsmetode, mener Hans Lund.
I Basisbog i Fysioterapi, som Hans Lund er en af redaktørerne bag, opstilles seks trin, som metoder bør gennemgå før de introduceres til praksis, og Re5 har, mener Hans Lund, sprunget noget over: ”Jeg forstår godt, at Re5 vil lave et register og følge med i, hvad der sker med metoden – det kan der være mange perspektiver i, og det vil også gøre det lettere at få fondspenge til egentlig forskning. men helt specifikt til en nyudviklet metode er dette sidste skridt, ikke første”.
Som kliniker er det vigtigt at skelne mellem nye metoder og metoder, der allerede er i anvendelse, mener Hans Lund.
”Hvis patienten kommer med et problem, og du siger ’jeg tror, jeg ved, hvad der virker, men vi må lige vente på forskningen’ – det ville være galimatias. Som terapeut skal du gøre det, du mener, der er bedst for patienten – det er indiskutabelt. Men hvis man griber det nye, fordi man ikke synes, at man får optimal effekt af det, man har gjort hidtil, så synes jeg lige, man bør klappe hesten”.
Sammenligning med anden behandling
Martin B. Josefsen, der er formand for Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi, understreger, at han som udgangspunkt mener, at fysioterapeuter generelt er gode til at forholde sig nuanceret til evidens.
”Men ud fra min vurdering er træning og ledmobilisering langt mere effektive og veldokumenterede metoder til ledbehandling - herunder også til let/moderat artrose. Jeg har selv haft besøg i et minuts-tid af en Re5 sælger, der forsøgte at slå det stort op evidensmæssigt, men jeg kan ikke finde den lovede evidens i de to artikler, firmaet refererer til”, siger Martin Josefsen, der også savner studier af effekten sammenlignet med effekten af andre behandlingsformer.
”Sammenligning af behandlingsformer er vigtig, fordi risikoen ellers er, at patienterne risikerer at få en unødvendig og ineffektiv behandling over en længere periode, hvor man i stedet kunne have givet en anden og mere virkningsfuld intervention. Måske nogle terapeuter vurderer at enkelte patienter ikke kan være aktive eller modtage ledmobilisering/træning - og derfor vælger de denne form som lindring. Men jeg mener ikke der er belæg for at bruge det som en standardintervention til ledsmerter eller artrose”, siger Martin Josefsen. Han sammenligner de studier, Re5 refererer til med de studier, der til at begynde med viste lovende effekt af glukosamin til artrose, og som fik efterspørgslen til at stige dramatisk, men som senere blev modsagt af studier med modstridende resultater.
”Jeg tror dog dokumentationen for glukosamin efterhånden er noget bedre end for Re5 samlet set”, tilføjer Martin Josefsen.
Effekten var ikke til at tage fejl af
Fysioterapeut Steen Cortsen, Cortsen Fysioterapi i København, og Thomas Holme Astrup, Viborg Klinik for Fysioterapi, er blandt de mange fysioterapeuter, der benytter Re5 til patienter med slidgigt. I en fælles henvendelse til Fysioterapeuten fortæller de, hvordan grundige overvejelser lå til grund for deres beslutning om at gøre Re5 til en del af værktøjskassen, men først efter at have haft apparatet på prøve i tre måneder.
”Da den umiddelbare effekt ikke var til at tage fejl af - vores patienter kunne efter endt behandling pludselig selv klæde sig på igen og havde færre smerter – valgte vi at udbyde konceptet. Selvom Re5 ikke kan helbrede slidgigten, er det værdifuldt for vores patienter at blive hjulpet i den akutte fase. Re5 kan ligesom andre koncepter hverken stå alene eller bruges til det hele. Vi skal være kritiske, og derfor kræver vi også evidens, effekt, driftsikkert apparatur og løbende konceptudvikling”.
De to mener ligesom Michael Harbo, at det er at skyde over målet at kræve evidens for alt, hvad man foretager sig på klinikken. ”Vores mål er at sikre patienterne den bedst mulige behandling. Det kan vi netop kun gøre ved at være åbne, søgende og kritiske på samme tid”.
