Et sammenhængende forløb med uddannelse, træning og evaluering skal hjælpe mennesker med artrose

Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer for knæartrose (1) anbefaler patientuddannelse, træning og vægttab som primær intervention. I Sverige har man gode erfaringer med artroseskoler, der tilbyder patientundervisning samt eventuelt vægttab og træning. De første BOA-klinikker, "Better management of patients with OsteoArthritis", blev indført for otte år siden og har nu bredt sig til det meste af landet. Den svenske model er ved at blive introduceret i Danmark af Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi ved Syddansk Universitet med fysioterapeut, professor Ewa Roos og fysioterapeut, ph.d.-studerende Søren Thorgaard Skou som primus motorer. I modsætning til i Sverige vil modellen i Danmark omfatte et standardiseret og superviseret træningstilbud.

Ewa Roos og Søren Thorgaard Skou har tilrettelagt og står for et todages kursusforløb for fysioterapeuter, der bliver certificeret i den videnskabeligt funderede model for uddannelse og træning af patienter med moderat knæ- og hofteartrose. Den specielle tilgang kaldes GLA:D, som står for Godt Liv med Artrose i Danmark. I januar 2013 gennemførte 42 fysioterapeuter det første kursusforløb. Deltagerne kom primært fra klinikker, men der var også fysioterapeuter fra tre kommunale genoptræningscentre og ét sygehus. Ud over en teoretisk introduktion til den nyeste evidens for træning fik deltagerne på kurset gennemgået test og træningsøvelser og indholdet i den patientuddannelse, der er en central del af GLA:D.

Om GLA:D

I GLA:D-tilgangen indgår registrering i en database, patientuddannelse, test og superviseret og individualiseret neuromuskulær træning. På kurset lærer fysioterapeuter at registrere i databasen, at udføre testene, og de afprøver selv træningsøvelserne.

Patientforløbet begynder med undersøgelse og test, tre sessioner med patientuddannelse og seks ugers træning to gange om ugen. Der er followup efter 3 og 12 måneder (udfyldelse af spørgeskema online) (figur 1). Der er evidens for, at superviseret træning er dobbelt så effektiv som hjemmetræning (2), og patientuddannelsen lægger derfor op til at motivere patienterne til at vælge at deltage i den superviserede træning. Patienterne kan også vælge at træne på egen hånd efter at have fået introduceret træningsprogrammet og komme til kontrol undervejs.

Figur 1: Minimal intervention

Database og test

GLA:D-registeret er en database udviklet specielt til formålet. Fysioterapeuterne forpligter sig til at indrapportere samtlige patienter, der henvender sig på klinikken, på sygehuset eller i kommunen med artrose i knæ og hofte; også dem, der ikke ønsker at deltage i hverken patientuddannelse eller træning. På den måde lægger man op til, at GLA:D-registeret i fremtiden kan udvikle sig til at blive en klinisk kvalitetsdatabase.

Patienterne udfylder et spørgeskema, hvor der indgår VAS-skala for smerterapportering, QOL-delskalaen fra HOOS /KOOS og SF-12 (almen helbredstilstand), spørgsmål om fysisk aktivitet og træning og Arthritis Self-Efficacy Scale. Ud over data fra anamnesen (smerter, røntgenfund, tidligere information om træning, vægttab, ganghjælpemidler) skal fysioterapeuter registrere resultaterne fra testene: 30 sek. rejse-sætte-sig og fire gange ti-meter gangtest (så det er muligt at teste patienterne på klinikker uden store gangarealer, red). Ved followup tre måneder efter endt patientuddannelse og træning besvarer patienten elektronisk en række spørgsmål og gennemfører de samme test som tidligere. Efter 12 måneder udfylder patienterne et spørgeskema enten elektronisk eller pr. brev.

"Registreringen i databasen er væsentlig, for med registreringen kan vi være med til at kvalitetssikre den non-operative del af artrosebehandlingen og herunder GLA:D", siger Søren Thorgaard Skou, der har det daglige ansvar for databasen. Han fortæller, at databasen sammen med den tilsvarende svenske database vil kunne belyse effekten af patientuddannelse og den superviserede intervention. "På sigt håber jeg, at databasen benyttes i hele landet og kommer til at blive en klinisk kvalitetsdatabase, som BOA er i Sverige. Vi får nu en unik mulighed for at følge en patient, fra de første symptomer viser sig, til patienten eventuelt får et nyt knæ eller en ny hofte, ved at samkøre databasen med Dansk Knæalloplastik Register og Dansk Hoftealloplastik Register", siger Ewa Roos.

Patientuddannelse

Patientuddannelsen består af tre sessioner på cirka halvanden time og skal afholdes, inden patienterne begynder at træne. Indholdet af undervisningen er detaljeret beskrevet, og de fysioterapeuter, der certificeres, får såvel indholdsbeskrivelser som powerpointpræsentation, de kan bruge til undervisningen. I første session får patienterne information om artrose, risikofaktorer, symptomer og introduktion til behandling. Anden undervisningsgang har fokus på træning, hverdagsaktiviteter, coping og hjælp til selvhjælp.

Sidste gang møder deltagerne en patient, der tidligere har gennemført et GLA:D-forløb, og får dermed et billede af, hvilken gavn andre har haft af uddannelse og træning, og hvilke krav der stilles, når de selv skal i gang med at træne. Det giver desuden mulighed for erfaringsudvikling deltagerne imellem.

Træning – hvad siger forskningen?

Den træning, patienterne skal gennemføre på patientskolen, bygger på det neuromuskulære træningsprogram NEMEX (NEuroMuscular EXercise training program) (3), som den svenske fysioterapeut og ph.d. Eva Ageberg og Ewa Roos sammen med andre forskere har udviklet til patienter med artrose. NEMEX tager udgangspunkt i artroseleddet, og det primære formål er at forbedre bevægelseskvaliteten og dermed den funktionelle stabilitet i artroseleddet. NEMEX indeholder desuden elementer af aerob træning og styrketræning, men alt udføres med fokus på bevægelseskvalitet. Det har vist sig, at også patienter med svær artrose kan gennemføre træningen, og den har positiv effekt på smerte, funktion (3,4) og kan endda forbedre bruskkvaliteten hos patienter med tidlige stadier af artrose (5).

"Mange patienter i store studier har fået smertereduktion og bedre funktion af træning, vægttab og patientuddannelse. Når man sammenstiller litteraturen, viser det sig, at 12 gange superviseret træning er tre gange så effektiv til at reducere smerter som paracetamol og vægttab (1). Vi har i GLA:D valgt at fokusere på den fysioterapeutiske intervention, så vægttab indgår ikke. Men kombinationen af vægttab og træning en god ting. Og et vægttab på kun 3-5 kg er nok til at reducere smerterne", understreger Ewa Roos. Men vægttab alene medfører også et tab af muskelmasse, og da artrosen i forvejen fører til tab af muskelmasse i blandt andet m. quadriceps og hofteabduktorerne, er det ifølge Ewa Roos vigtigt, at diæt og træning følges ad. Hvis diæt og træning kombineres, bliver det også lettere at holde vægten.

Træningsform og øvelser er fastlagt på forhånd. Der er øvelser på flere niveauer, og det er fysioterapeuten, der bestemmer startniveauet, og hvor hurtigt, der skal progredieres. Hver træningssession varer 60 minutter og består af opvarmning, cirkeltræning med otte øvelser og en nedkølingsdel. Der begyndes med 10 minutters opvarmning på cykel med relativ høj intensitet. Øvelserne træner:

1. kropsstammen og postural funktion
2. Postural orientering (alignment)
3. Muskelstyrke i fleksorer, ekstensorer, abduktorer og adduktorer over hoften
4. Funktionelle øvelser (rejse-sætte-sig, step og gang).

Fysioterapeutens opgave er at sørge for, at øvelserne bliver udført korrekt og med den rette timing og alignment over fod, knæ og hofte. Øvelserne er graduerede, og så snart patienten kan udføre et givent niveau korrekt, progredieres til næste niveau af øvelsen.

"Træningen er i høj grad individualiseret, og det er helt essentielt, at fysioterapeuten er med til at fastsætte niveauet for træningen. Det er fysioterapeuten, der vurderer, om patienten udfører øvelsen med tilstrækkeligt god kvalitet. Men selve opbygningen og det fokus, øvelserne har, er standardiseret. Vi ved fra forskningen, at den tilgang har effekt", understreger Ewa Roos.

Med NEMEX får fysioterapeuter et værktøj til på en sikker og effektiv måde at kunne opstarte og progrediere træningen for patienter med artrose. I modsætning til generel træning er NEMEX udviklet til at forbedre funktionen og bevægelseskvaliteten. "Vi ved fra forskningsprojekter, at NEMEX kan benyttes til alle patienter, også dem med svær artrose. Det er vigtigt at vide, når man skal fortælle en patient med smerter i knæ og hofte, at de faktisk skal træne og ikke hvile sig. Og så lærer patienterne at forholde sig til deres smerter, og det skaber en følelse af kontrol", siger Ewa Roos.

Pilotprojekter i Danmark

GLA:D er afprøvet i et pilotprojekt i Arkadens Fysioterapi i Aalborg, og 3-måneders resultatet er publiceret i Danish Medical Journal (4). Målet med projektet var at finde ud af, om det var muligt at implementere GLA:D i Danmark, og om tilgangen havde positiv effekt for de inkluderede patienter. 36 patienter med hofte- eller knæartrose- relaterede smerter indgik i projektet, og 34 af dem gennemførte hele forløbet og tre måneders followup. De fik signifikante forbedringer på smerte, livskvalitet samt i de funktionelle test og kunne efter træningen reducere deres medicinindtag. Efterfølgende har det vist sig, at de positive resultater også holder efter et år. Projektet viste, at det var muligt at implementere GLA:D på klinikken. Arkadens Fysioterapi har besluttet sig for at fortsætte tilbuddet og har p.t. to hold kørende.

I løbet af 2013 starter to nye projekter, der skal afprøve GLA:D i henholdsvis privat praksis og i kommunalt regi. Det første projekt er i Region Nordjylland, hvor seks klinikker allerede er begyndt at inkludere patienter til de første artroseskole-forløb. Målet er, at hver klinik har cirka 20 patienter, der træner efter GLA:D-tilgangen. Patienterne bliver undersøgt i starten og skal gennemføre to undervisningssessioner, inden de begynder at træne. Forløbet omfatter undervisning, seks ugers træning på hold og opfølgning tre måneder efter start. Det er de regionale kvalitetspuljemidler i Praksisfonden, der har finansieret GLA:D-kurset for de fysioterapeuter, der skal stå for træningen på klinikkerne, og har finansieret udarbejdelsen af den evalueringsrapport, som skal udarbejdes af Marianne Kongsgaard og Søren Thorgaard Skou, efter at projektet er afsluttet ved 12-måneders opfølgningen i efteråret 2014.

"Hvordan der skal afregnes for undervisning og behandling er en udfordring, for GLA:D ligner ikke andre pakkeforløb, vi kender på klinikken. Vi ser mange patienter med knæartrose i praksissektoren, men mange af dem får rådgivning og vælger at træne selv, og det har noget med økonomi at gøre", siger Marianne Kongsgaard. Egenbetalingen for et forløb kan let blive stor, og især undervisningsdelen kan være svær at få finansieret. Oprindeligt havde Marianne Kongsgaard regnet med, at Gigtforeningen måske ville stå for selve undervisningsdelen, men det har ikke været muligt i dette projekt.

"Det håber jeg, de vil tage op, for jeg tænker, at det kunne være en helt oplagt opgave for en patientforening", siger Marianne Kongsgaard.

For at få så meget som muligt ud af de midler, projektet har modtaget af Praksisfonden, er det planen, at der udnævnes en række ambassadører, der skal udbrede kendskabet til GLA:D hos de øvrige klinikker i regionen.

Det kommunale projekt er støttet af Sundhedsstyrelsen og afvikles i Hvidovre Kommune i samarbejde med Gigtforeningen. Her er formålet, udover det helt åbenlyse mål at reducere smerter, forbedre funktion og livskvalitet hos mennesker med tidlige tegn på artrose i knæ og hofte, at mindske den sociale ulighed i behandlingen af artrose. I dette projekt tilbydes artroseskoleforløbet til en række borgere, som kommunen ofte ikke når med det gængse sundhedsfremmetilbud. Det drejer sig om mennesker med ingen eller kort uddannelse, for eksempel inden for social- og sundhedssektoren. Kommunen vil i samarbejde med Gigtforeningen udvikle en model for såvel rekruttering af borgere til projektet som en model for at fastholde borgerne i træning ved at skabe brobygning til andre træningstilbud efter afsluttet træningsforløb. Der skal rekrutteres i alt 60 borgere ud af potentielt 3000 borgere, der ifølge kommunens seneste sundhedsprofil menes at have artrose. Projektet starter i april og forventes afsluttet i efteråret 2014.

Flere fysioterapeuter skal certificeres

Men hvorfor vælger en professor og en ph.d.-studerende at bruge tid på at implementere en ny tilgang til den fysioterapeutiske behandling af artrose? Ewa Roos er ikke i tvivl om, at det er det rigtige at gøre.

"Jeg har en baggrund som fysioterapeut i klinisk praksis, og jeg ved, at man som kliniker ikke har tid til og forudsætningerne for at udvikle et evidensbaseret træningsprogram til de mange patientgrupper, man møder i klinikken. Jeg brænder for, at denne patientgruppe får en standardiseret pakke, som vi ved virker. Det vil hæve kvaliteten af behandlingen", siger Ewa Roos.

Hun fremhæver desuden, at GLA:D er en god måde at dele den viden, hun som forsker har fået gennem 15 års forskning. "Hvis man som forsker har brugt mange år på at gennemføre kliniske studier og lang tid på at sammenstille evidens til kliniske retningslinjer, er det naturligt at medvirke til, at erfaringerne og viden kommer ud, hvor den skal, nemlig i klinikken", understreger Ewa Roos.

Også Søren Thorgaard Skou brænder for sagen og har besluttet at forlænge sit ph.d.-studie for at blive daglig leder af GLA:D i Danmark. Han er ansat en dag om ugen til at tage sig af projektet og databasen. De to kursusdage i januar var hurtigt fyldt op af interesserede fysioterapeuter, og 17 nye står på venteliste til det næste kursus, der forventes at blive opslået i løbet af foråret.

Referencer

1. Kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer for knæartrose. Sundhedsstyrelsen 2012.
2. Fransen M, McConnell S. Landbased exercise for osteoarthritis of the knee: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2009 06;36(6):1109-
3. Ageberg E, Link A, Roos EM: Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training programme. BMC Musculoskelet Disord 2010, 11:26. Find link til træningsprogram på http:// fysio.dk/fafo/Temaer/Hoftekna- ankler-og-skulder/
4. Skou ST, Odgaard A, Rasmussen JO, Roos E. Group education and exercise is feasible in knee and hip osteoarthritis. Dan Med J 59/12. Kan downloades frit fra kortlink.dk/danmedj/c398
5. Roos E, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism 2005; 52(11):3507-14