Kvaliteten er sat i system

Det ligger i en terapeuts DNA at sætte mål i samarbejde med borgeren som indledning til et kommunalt genoptræningsforløb. Det er også naturligt at målet er en forbedring af funktionen, og at der skal evalueres for at følge op på, om målet er nået. "Alle gør det jo", som fysioterapeut og funktionsleder i Horsens Kommune Steffen Brun udtrykker det.

Det interessante er derfor ikke om, men hvordan, og det er det, man i Horsens har sat sig for at overvåge ved som den første kommune i landet at lade sygepleje- og genoptræningsområdet akkreditere efter Den Danske Kvalitetsmodel.

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, der er startet i sygehussektoren, men på længere sigt skal dække alle offentligt finansierede sundhedsydelser på tværs af sektorer. Modellen bygger på akkrediteringsmetoden, og formålet er at udvikle og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet.

Den Danske Kvalitetsmodel består i praksis af en række akkrediteringsstandarder; eksempelvis indgår det i én af de tre specifikke standarder på genoptræningsområdet, at en borger skal vurderes på krops- , aktivitets og deltagelsesniveau som led i planlægningen af et genoptræningsforløb. Hvordan denne vurdering skal foregå er der ikke nogen facitliste til, men for at blive akkrediteret har Horsens Kommune skullet udarbejde egne skriftlige retningslinjer både på dette og en lang række andre områder.

Det er IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, som koordinerer udviklingen af DDKM og forestår akkrediteringen, der giver papir på, at man lever op til det nationale niveau, når det gælder arbejdet med kvalitetsikring og kvalitetsudvikling.

IKAS kontrollerer ikke kvaliteten i de konkrete behandlinger og ydelser, og der kommer ikke nogen og tjekker, om borgerne er blevet hurtigere i en 10 meter gangtest, eller om terapeuterne har den relevante efteruddannelse. Den Danske Kvalitetsmodel er mere en model, der skal guide kommunen i dens egen overvågning af kvaliteten, og akkrediteringen tager udgangspunkt i, om overvågningen er fyldestgørende, og om der bliver fulgt op på den, og akkreditering siger således mere om den samlede organisation end om den enkelte ydelse.

Standarderne for genoptræning vedrører genoptræningsplanen, genoptræningsforløbet og selve genoptræningsydelsen, men for at blive akkrediteret har Horsens Kommune også skullet forholde sig til det, der er udenom og have nedskrevne retningslinjer for eksempelvis borgerinddragelse, hygiejne, sikring af apparatur og så videre.

Også en lang række organisatoriske ting er spil, når man skal vurdere kvaliteten på genoptræningsområdet, og der er derfor også standarder inden for områder som eksempelvis ledelse og kompetenceudvikling.

Flere hundrede dokumenter

Alt i alt har Horsens Kommune skullet udarbejde flere hundrede nedskrevne procedurer – eller retningsgivende dokumenter, som det hedder på akkrediteringssprog. Hele processen frem mod akkrediteringen, der kom i hus i december 2012 har taget fire år, og Steffen Brun er en af de akkrediteringskonsulenter, der har medvirket ved udarbejdelsen af de mange retningslinjer.

"Akkrediteringsprocessen har som sådan ikke medført de store ændringer, men vi er blevet bedre til at beskrive, hvad det er, vi gør, og især er vi blevet bedre til systematisk at følge op og undersøge, om vi gør det, vi tror, vi gør, og implementere ændringer, hvor det er hensigtsmæsigt", forklarer Steffen Brun.

I alle retningsgivende dokumenter indgår en overvågning, som skal foregå en gang årligt. I tilfældet med planlægningen af genoptræningsforløbet foregår overvågningen som en årlig journalaudit med fire spørgsmål, man skal forholde sig til, mens evalueringen på eksempelvis sundhedsfremmeområdet foregår på et årligt personalemøde.

"Forud for akkrediteringen i november viste en audit, at vi ikke alle sammen dokumenterer på samme måde, og inden næste journalaudit skal vi derfor forholde os til det faglige indhold af vores dokumentation; så arbejdet med Den Danske Kvalitets Model er en løbende proces", forklarer Steffen Brun og understreger, at arbejdet med DDKM ikke er forbi med akkrediteringen, og at der heller ikke er dømt pause i de tre år, der går, før der skal akkrediteres på ny.

"Arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel starter først nu, og vi er i øjeblikket ved at udarbejde en plan for den overvågning, der skal foregå i løbet af året, så vi får det fordelt", forklarer han.

For at arbejde med DDKM skal man ikke nødvendigvis gå hele og vejen. Akkreditering er frivillig for kommunerne, men selvom det har kostet ressourcer at komme i mål, og selvom nogle af ressourcerne ifølge Steffen Brun "er hentet på interessekontoen", har det været besværet værd, mener han.

"Det, at vi har skullet akkrediteres har givet os en deadline for, hvornår vi skulle være færdige med at beskrive vores procedurer, og desuden giver akkrediteringen os en mulighed for at kigge os selv over skulderen", forklarer han med henvisning til de såkaldte "surveyors", der rent praktisk forestår akkrediteringen på vegne af IKAS.

"Selvom akkrediteringen ikke bygger på et ressourcesyn, men påpeger, hvor der er fejl og mangler, oplevede vi, at surveyorne gav udtryk for deres positive overraskelse over, hvor langt vi er på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet; at det ikke bare er noget, vi siger, vi gør, men at den enkelte medarbejder har det med helt ude i sit møde med borgeren", fortæller Steffen Brun. Vedrørende fejl og mangler kom akkrediteringen i hus med en bemærkning om, at der skulle udarbejdes en klagevejledning, så det blev mere gennemskueligt for borgeren, at man også som modtager af sundhedsydelser i kommunen er omfattet af patientrettigheder.

Et stort arbejde

Mens Steffen Brun været en af tovholderne på opgaven med at få produceret de retningsgivende dokumenter, er fysioterapeut Lene Olsen en af dem, der helt konkret har haft implementeringen af dem i hænderne i sit arbejde med genoptræningen af borgerne i den centrale træningsenhed på Sundhedscenter Ceres og i kraft af sin rolle som udpeget "ildsjæl" i projektet.

Lene Olsen lægger ikke skjul på, at implementeringen har været et stort arbejde, og at tiden har været knap, fra de retningsgivende dokumenter lå klar, til akkrediteringen skulle foregå, men den investerede tid er godt givet ud, mener hun.

"Der var meget, vi skulle lære, mange dokumenter, vi skulle forholde os til, og meget vi skulle have ind i vores hverdag, men det meste var jo beskrivelser af noget, vi gjorde i forvejen, så det så mere uoverskueligt ud, end det viste sig at være".

Konkret foregik implementeringen i Sundhedscenter Ceres ved, at der for hvert dokument blev fabrikeret en række spørgsmål, som kom op at hænge på opslagstavlen i frokoststuen.

"Vi fordelte de retningsgivende dokumenter i hele afdelingen, så alle terapeuter, såvel som træningsassistenter lavede spørgsmål til et dokument hver. På den måde fik alle også kendskab til databasen og opbygningen af et retningsgivende dokument", forklarer Lene Olsen.

"Der kom nye spørgsmål op hver dag. For eksempel 'Ophører tavshedspligten ved borgerens død?´, 'Hvem vurderer genoptræningsbehovet, hvis borgeren udskrives uden genoptræningsplan?', 'Hvor kan du finde brugsanvisningerne til vores træningsudstyr?' eller 'hvor dokumenterer man, at der er indhentet informeret samtykke'. Man kunne så gå ind på sin computer og svare, hvis man havde tid, eller også kunne man vente til næste dag, hvor svarene blev hængt op. Vores råd til dem, der mente, at tiden til implementeringen skulle tages fra en tid, de ikke havde, var, at de skulle læse svarene og så nøjes med at dykke ned, når der var noget de undrede sig over. Det her var jo noget, der blev lagt ned over en hverdag, der var travl nok i forvejen".

Særligt i begyndelsen havde mange svært ved at se meningen med akkrediteringen, men undervejs er de fleste blevet positive, fortæller Lene Olsen.

"Det er ikke alle, der synes, at de har behov for, at nogen belærer dem om, hvordan de skal vaske hænder, men der er også nogle, for hvem det giver mening. Rigtig meget af det er jo bare beskrivelser af vores hverdag, men vi har alle sammen haft nogle aha-oplevelser, som har sat sig fast. For eksempel kunne vi jo aldrig finde på at starte et forløb uden et informeret samtykke, men mange af os vidste faktisk ikke, at vi skulle dokumentere, at vi havde fået det. Selvom det har været et stort arbejde at sætte sig ind i alle procedurerne, tror jeg, at vi i sidste ende kommer til at spare tid. Nu undgår vi dobbeltarbejde, fordi vi lige præcis ved, hvad vi skal gøre, når vi skal inddrage pårørende og så videre. Vi har alting samlet ét sted, så det er blevet lettere at finde svar, når man er i tvivl", siger Lene Olsen, der fik testet sin og kollegernes viden, da surveyorne fra IKAS besøgte sundhedscenteret.

"De spurgte om en hel masse ting, men vi var klar til at svare. De spurgte, hvor det og det står, om vi vidste, hvad vi skulle gøre i den og den situation og så videre, men fordi vi var så klar, som vi var, føltes det ikke som en eksamen".

Eksamen eller ej, så er genoptræningen i Horsens bestået, og det betyder noget, ikke mindst udadtil, mener Lene Olsen.

"Vi syntes jo selv, at vi havde styr på procedurerne, men nu kan vi fortælle, at vi faktisk også har papir på det".