Vi skal kunne måle naturens bidrag

Da corona flyttede ind, flyttede træningen ud. Men selvom både borgere og fysioterapeuter udviser stor interesse for at træne i naturen, bliver mange bremset af de krav, der stilles til genoptræningen af borgerne.

“Fysioterapeuters interesse for at inddrage udetræning har, siden corona dukkede op, været inde i en lodret stigende kurve. Men en del er stadig skeptiske over for, om den indsats, de yder, er evidensbaseret. De er usikre på, hvordan de skal måle merværdien af udetræningen, og de er lidt famlende over for, hvordan de skal inddrage udetræning i et rehabiliteringsforløb,” siger Dorthe Varning Poulsen, fysioterapeut, ph.d. og lektor ved Institut for Geovidenskab og Naturforvaltning ved Københavns Universitet.

Hun har beskæftiget sig med naturens gavnlige virkning i rehabiliteringsforløb, siden hun i midten af 00-erne blev opmærksom på svenske erfaringer med at inddrage naturen i rehabilitering af borgere med stress. Derefter var vejen lagt for hendes videre karriere, der blandt andet omfatter en række kurser i udetræning, forskningsprojekter, udvikling af en masteruddannelse med titlen Naturbaseret sundhedsfremme og terapi og en ph.d. om træning i naturen af soldater med PTSD.

Udetræning påvirker hjernen positivt

I dag er der i et vist omfang evidens for, at udetræning har en effekt på den mentale sundhed, konstaterer Dorthe Varning Poulsen.

“Kvalitative undersøgelser viser, at udetræning reducerer stress, angst, PTSD og depression. Man kan se, at det påvirker den mentale sundhed, men forskerne er stadig nysgerrige på, hvad det præcist er, der giver den gavnlige effekt. Nogle mener, at svaret gemmer sig i vores krybdyrhjerne, hvor vi genkender forskellige typer natur, der får os til at falde til ro. Det drejer sig typisk om elementer, der gavner vores overlevelse: Rindende vand, udsigtspunkter – der gør det muligt for os at holde øje med eventuelle fjender, muligheden for at søge ly under høje træer eller i huler. Desuden er biodiversitet afgørende. Hvis der er gode betingelser for dyre- og plantearter, oplever vi det som sandsynligt, at vi selv vil kunne overleve i de pågældende omgivelser.”

"Der er behov for at overveje, hvad vi skal måle på. Måske skal vi ikke kun måle den fysiske funktion, men også se på graden af deltagelse, så man inddrager både de fysiske, mentale, kognitive, sociale og omgivelsesmæssige aspekter,” siger Louise Sofia Madsen.

Naturen bliver medspiller

Undersøgelser viser, at hjernen undergår gunstige forandringer, når personer opholder sig i områder, der indeholder de nævnte elementer. Signalerne fra krybdyrhjernen giver os en følelse af genkendelighed, og i den sammenhæng har rehabilitering i naturen visse fortrin frem for træningslokalet, mener Dorthe Varning Poulsen.

“Hvis man har fået en skade og skal gennem et rehabiliteringsforløb, foregår det ofte i et træningsrum med redskaber, som fysioterapeuten kender godt, men som er fremmede for patienten. Derfor kan det trække på patientens mentale resurser at møde op i et lokale, hvor alting er nyt og helt klart fysioterapeutens domæne. I naturen mødes patient og fysioterapeut på lige fod. Derudover har fysioterapeuten en ‘medspiller’ i naturen: Hvor træningslokalet er det samme fra gang til gang, ændrer naturen sig fra dag til dag. Derfor giver naturen rigtig mange muligheder for at sætte nye aktiviteter i værk,” siger hun.

Samme erfaringer har antropolog og ph.d.-studerende Louise Sofia Madsen gjort sig. Hun er tilknyttet Region Midtjyllands forsknings- og konsulenthus DEFACTUM og har i sit ph.d.-projekt fulgt SPARK-projektet i Aarhus, hvor parken foran det gamle Marselisborg Hospital – nu MarselisborgCentret – er ved at blive ændret til et grønt forsamlingshus midt i byen. Parken skal tjene både som samlingssted for beboerne i området samt som rehabiliteringsområde for MarselisborgCentrets brugere.

Louise Sofia Madsen observerede i et feltstudie over en femmåneders periode 27 sundhedsprofessionelle (heraf 15 fysioterapeuter) og 115 borgeres træning, både indendørs med traditionelle faciliteter og udendørs i området omkring MarselisborgCentret, før det blev omdannet.

Tillid til kroppen

Borgerne havde behov for rehabilitering efter ortopædiske skader, neurologiske skader eller demens. Hun fandt, at der var stor forskel på udbyttet hos patienterne, afhængig af om de trænede indenfor eller udendørs.

“De patienter, som trænede udendørs, fik i højere grad udviklet deres coping- og mestringsstrategier. Det berettede både patienterne selv og de fysioterapeuter, som fulgte dem. Overførbarheden til hverdagslivet blev meget bedre.”

Louise Sofia Madsen kan f.eks. berette om borgere, som fik større tillid til deres funktionsevne, når de havde trænet udendørs.

“Når borgerne kommer væk fra de kontrollerede omgivelser, der er i et indendørs træningsrum, kan de blive nødt til at reagere mere umiddelbart. F.eks. hvis de skal gå over en forhøjning på vejen, eller underlaget er lidt glat. Det får stor betydning for deres evne til at fungere i hverdagen senere. For selvom lægmusklen er trænet godt op i en indendørs træningsmaskine, nytter det jo ikke noget, hvis borgeren stadig ikke tør gå udenfor, fordi han eller hun er bange for at falde. Udendørstræning giver borgerne mulighed for at træne hele kroppen og få tillid til den igen.”

Mænd som målgruppe

Et andet udbytte, som patienterne lagde vægt på, var det sociale aspekt i den udendørs træning. Et aspekt, som har betydning for, hvordan borgerne mentalt håndterer deres sygdom eller skade.

“Det er noget, som uderummet kan i rigtig høj grad, og som har betydning for, at borgeren får fokus væk fra den skade, smerte eller sygdom, som tynger humøret. Det kan give et energiboost og en motivation til f.eks. at turde gøre andet end at sidde derhjemme.”

Hun fortæller, at udetræningen også gav fysioterapeuterne nye indsigter.

“Fysioterapeuter får omvendt en større indsigt i borgernes funktionsevne, når de inkluderer uderummet i rehabiliteringen. Sætter man f.eks. en borger til at sparke til en bold, kan man iagttage bevægeevnen og spørge ind til smerterne. Hvordan gik det med dit knæ? På den måde kan fysioterapeut og borger få en fælles indsigt, som de kan bygge videre på. Derfor er det vigtigt, at fysioterapeuterne kombinerer de best practice-indsatser, der primært er knyttet til inderummets maskiner og test, med de unikke muligheder uderummet tilbyder. Kombinationen vil også gøre det muligt at nå en bredere målgruppe,” siger Louise Sofia Madsen.

For eksempel har mænd en tendens til at takke nej til visse former for traditionel rehabilitering. Men danske og udenlandske undersøgelser har vist, at de er mere tilbøjelige til at takke ja, hvis træningen foregår udendørs, forklarer Dorthe Varning Poulsen.

“Mænd vil i visse tilfælde afvise tanken om at møde op i et sundhedscenter og træne sammen med en masse andre ‘syge’ mennesker. Men hvis man foreslår dem at gå en tur og bygge træningen ind undervejs, er de mindre modvillige. De vil heller ikke føle sig udstillede i samme grad. Fokus ændrer sig, når træningen foregår mellem træer og buske, og reglerne for, hvordan man udfører øvelserne bliver udvidet,” siger hun.

“De patienter, som trænede udendørs, fik i højere grad udviklet deres coping- og mestringsstrategier. Det berettede både patienterne selv og de fysioterapeuter, som fulgte dem. Overførbarheden til hverdagslivet blev meget bedre," fortæller antropolog Louise Sofia Madsen.

Balancehold fik fremskridt

Dorthe Varning Poulsen understreger, at de fleste borgere er glade for at træne i naturen, men der er undtagelser.

“Borgere med KOL kan have udfordringer med at træne ude, hvis vejret er dårligt, fordi fugtigt vejr kan påvirke vejrtrækningen negativt. Smertepatienter kan være bange for, at smerterne forværres, hvis det er for koldt, fordi de spænder op. Varmt tøj kan dog afhjælpe problemet,” siger hun.

Erfaringer i praksis viser, at blandt andet borgere med neurologiske skader har rigtig stor glæde – men også gavn – af rehabilitering ude. Louise Sofia Madsen nævner to fysioterapeuter, der er lykkedes med at dokumentere deres erfaringer med at flytte balancehold ud i grønne områder.

“Deres erfaringer er, at de borgere, som deltager på det udendørs balancehold, gør store fremskridt med at forbedre deres fysiske funktion. Det kunne de blandt andet se, da fysioterapeuterne afsluttede borgernes forløb med 6-minutters gangtest eller Mini-BESTest ved slut og start af forløbet, indendørs, på samme måde, som de ville afslutte ethvert andet rehabiliteringsforløb,” siger Louise Sofia Madsen.

Hvordan måler man?

Både Dorthe Varning Poulsen og Louise Sofia Madsen lægger vægt på de psykiske løft, som træning i naturen kan give. Men kan man ikke også træne muskler og kondition i naturen?

“For mig at se er det et spørgsmål om at kombinere de to ting. Fysioterapeuter er begrænsede af, at de skal kunne måle en vis fysisk fremgang hos patienten. Men de fysioterapeuter, jeg har talt med, siger, at de ikke kan bruge de måleredskaber, der findes, udendørs. Den gældende dokumentationspraksis er tilpasset kontrollerede omgivelser indendørs, og det skaber nogle sundhedsfaglige dilemmaer for fysioterapeuterne. De fleste kan se de store fordele ved udetræning, men de skal samtidig dokumentere en bestemt udvikling for borgerne, som endnu ikke er mulig. Her halter forskningen efter i forhold til at få flere studier på området. For i praksis gør man sig rigtig gode erfaringer, men vi har ikke kunnet dokumentere det. Det er ærgerligt, fordi mange kvalitative studier viser, at der er store gevinster at hente,” siger Louise Sofia Madsen.

Hun mener, at der derfor er behov for et paradigmeskifte i sundhedsvæsenet, inden naturen som ramme for rehabilitering for alvor vil vinde indpas.

“Der er behov for at overveje, hvad vi skal måle på. Måske skal vi ikke kun måle den fysiske funktion, men også se på graden af deltagelse, så man inddrager både de fysiske, mentale, kognitive, sociale og omgivelsesmæssige aspekter,” siger Louise Sofia Madsen.

Dorthe Varning Poulsen er enig i, at der bør føres flere måleenheder til for at kunne bedømme, om et rehabiliteringsforløb er vellykket.

“Rigtig mange borgere formår ikke at holde fast i det aktivitetsniveau, de opnår under et rehabiliteringsforløb. Derfor skulle man måske måle på, om udetræning kan være med til at fastholde borgere i at være fysisk aktive. Man kunne også kigge på, hvordan borgerens almene tilstand udvikler sig. Selv om det lykkes os at reparere borgernes fysiske skavanker, er der ofte nogle mentale dele, som ikke helt bliver helet. Det ser man typisk efter kræftforløb, og her ved man fra projekter i Svendborg og Kolding, at borgerne får et mentalt løft ved at træne i naturen,” siger Dorthe Varning Poulsen. Hun efterlyser udvikling af målemetoder, der kan dokumentere effekten af udetræning, som modsvarer gangtest og målinger af muskelmasse i indendørs træning.

“Jeg kunne godt tænke mig, at sundhedsvæsenet viste større interesse for at finansiere forskning på området, som kunne overbevise fysioterapeuter om, at der er lige så stor evidens for effekten af at træne ude som inde,” siger Dorthe Varning Poulsen.