Debat om korsbåndstudie

Femårs opfølgningen på Richard Frobell, Ewa Roos, Harald Roos, Jonas Ranstam og Stefan Lohmanders randomiserede studie (se side XX), publiceret i år, har skabt debat i danske og svenske forskerkredse. Især anvendelsen af KOOS i det oprindelige studie og i femårs-opfølgningen er blevet kritiseret. Fysioterapeuten bringer en kort gennemgang af diskussionen, som den har udspillet sig i de forskellige videnskabelige medier og på videnskab.dk

NEMJ (november 2010)

Frobell et al publicerede deres artikel om behandling af akutte korsbåndskader i juli 2010. I november samme år var der to forskergrupper, der kommenterede artiklen i The New England Journal of Medicine (NEMJ). Det drejer sig om ph.d.-studerende, fysioterapeut Jonathan Comins, lektor John Brodersen fra Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet og professor, ortopædkirurg Michael Krogsgaard.

Deres hovedanke er, at der i studiet blev anvendt Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) som effektmål. Jonathan Comins har i forbindelse med sin ph.d.-uddannelse publiceret et studie sammen med en gruppe forskere, hvor de har undersøgt KOOS’ anvendelighed til patienter med korsbåndsskader.

Ved at bruge en Rasch-analyse fandt de frem til, at KOOS ikke var brugbar til målgruppen, både på grund af KOOS’ lofteffekt, og fordi der ikke var statistisk belæg for et bruge en total-score på KOOS.  Jonathan Comins et al. satte desuden spørgsmålstegn ved, om konklusioner truffet på baggrund af KOOS i denne sammenhæng overhovedet var valide.

I samme udgave af NEMJ bifaldt to ortopædkirurger, Samuel K Van de Velde og Thomas J. Gill fra Massachusetts General Hospital undersøgelsen, men var kritiske overfor den praksis, som konklusionen i studiet lægger op til, hvor man primært tilbyder genoptræning og kun får rekonstrueret korsbåndet, hvis man ikke opnår det ønskede resultat med træningen.

Van de Velde og Gill refererede til et amerikansk RCT-studie, der viser, at konsekvensen ved sen rekonstruktion er, at færre vender tilbage til idrætten, og at der er øget risiko for artrose i knæet med deraf følgende øgede udgifter til behandling.

Forskergruppens svar:
Frobell et al gav Comins et al. ret i, at KOOS’ subskala ”function in daily living” har lav content validity og derfor ikke direkte kan benyttes til patienter med akut ACL-ruptur. Ifølge forskergruppen har de taget dette i betragtning i beregningen af KOOS-score og ved at anvende KOOS som primær outcome og subskalaer som sekundær outcome. 

Frobell et al. medgav samtidig Van der Velde og Gill, at det amerikanske studie kunne tyde på, at en sen rekonstruktion i højere grad førte til, at de idrætsaktive ikke vendte tilbage til idrætten, og at de udviklede artrose. Den svenske forskergruppe gjorde dog opmærksom på, at amerikanerne selv tog forbehold for deres resultater og understregede, at de i deres studie ikke fandt forskel i de to grupper (træning – kontra rekonstruktion og træning), hvad angår tilbagevenden til idræt og artroseforekomst, og at de ved follow-up efter fem år ville få et klarere billede af outcome på længere sigt.

Videnskab.dk (1. februar og 3. marts 2013)

En omtale af Frobel et al. femårs follow up (publiceret i BMJ; januar 2013) på hjemmesiden videnskab.dk den 1. februar i år inkluderede også en fornyet kritik fra Comins et al. De understreger, at de stadig ikke mener, at KOOS kan bruges til patienter med korsbåndsskader.

John Brodersen siger i forbindelse med artiklen på videnskab.dk, at det er forskningsetisk uforsvarligt at konkludere noget ud fra et skema, som man ved ikke virker. Han bakkes op af ortopædkirurg Michael Krogsgaard, der tilføjer, at konklusionen om, at det kan svare sig at vente med at operere, ikke er ny viden for ham.

Den 3. marts bringer videnskab.dk et indlæg fra Comins et al., der beklager, at deres udtalelser kan forstås som en anklage om videnskabelig uredelighed, hvilket ikke har været hensigten. De roser forskergruppen for det store og stringente arbejde, men påpeger igen, at de ikke mener, at KOOS er egnet til patientgruppen, og at der derfor ikke er belæg for konklusionerne. 

At genoptræning skulle være lige så effektiv som operation afvises også, idet Comins et al. ikke mener, at der kan konkluderes på dette, da den gruppe, der ikke blevet opereret, ikke var tilfældigt valgt (randomiseret), men var selekteret. 

British Medical Journal (4. marts 2013)

British Medical Journal (BMJ) bragte en kommentar til kritikken på videnskab.dk i en såkaldt Quick Response den 4. marts 2013. Det er ph.d.-studerende Philippe Wagner og professor, ph.d. Jonas Ranstam, hvor sidstnævnte er medforfattere på den omdiskuterede artikel fra BMJ.

De forholder sig til, om en Rasch-analyse, som Jonathan Comins har anvendt til at undersøge, om KOOS kan benyttes til patientgruppen, overhovedet er anvendelig til dette formål. De henviser til den danske statistiker Svend Kreiner, der har undersøgt dette indgående.

I indlægget citerer Wagner og Ranstam Svend Kreiners studie omkring emnet, der fastslår, at Rasch ikke kan benyttes til at afklare alle former for validitet, og at det ikke er et krav, at alle items i et måleredskab passer ind i Rasch-modellen. Wagner og Ranstam konkluderer i deres indlæg, at Rasch-analyse er et vigtigt redskab i udviklingen af score-systemer, men kan være uegnet til at benytte i denne sammenhæng. 

Videnskab.dk (10. marts 2013)

Ewa Roos, Richard Frobell, Harald Roos, Jonas Ranstam og Stefan Lohmander svarer den 10. marts på Comins et al.’s indlæg fra den 3.marts 2013. De beklager tonen, som journalisten på videnskab.dk har anvendt i artiklen, og glæder sig, over at Comins et al. beklager formuleringerne.

De påpeger endnu engang, at de mener Comins et al. tager fejl vedrørende anvendelsen af KOOS og henviser med reference til Kreiner til, at man ikke kan benytte en Rasch-analyse til at betvivle validiteten af KOOS.

De påpeger endvidere, at de som samlet forskergruppe står inde for konklusionen på deres femårs follow up: ”I dette første højkvalitets randomiserede studie, med et minimalt frafald, medførte en strategi med genoptræning og tidlig kirurgi ikke bedre resultat end en strategi, der indledes med udelukkende genoptræning og mulighed for kirurgi eller ingen kirurgi overhovedet.

Dette resultat bør opmuntre kirurger og unge aktive voksne patienter til at overveje genoptræning som førstevalg efter en forreste korsbåndsskade”.