Træning skal skræddersys

Denne artikel tager udgangspunkt i en udfordring, som alle fysioterapeuter genkender: Hvordan får man borgerne til at fortsætte med de fysiske aktiviteter, når de ikke længere holdes i hånden af fysioterapeuten?

Dilemmaet har været kendt og forsøgt bekæmpet i mange år. For eksempel da kommuner og amter satte gang i initiativet Motion på Recept i 2002.

Fysisk inaktive borgere, med risiko for at udvikle livsstilssygdomme, blev tilbudt tre-fire måneders træningsforløb hos fysioterapeuter eller i motionscentre med opfølgningssamtaler. Da Sundhedsstyrelsen samlede resultaterne op i 2010, hed det blandt andet:

På baggrund af de gennemgåede evalueringer er der ikke overbevisende evidens for effekten af Motion på Recept – især ikke den længerevarende/vedvarende effekt.

“Resultaterne var bestemt ikke overbevisende, og nogenlunde samme billede ser man i de fleste studier af andre træningsindsatser: Borgerne træner fornuftigt, mens interventionen står på, men når man følger op efter et stykke tid, falder niveauet, og nogle gange til samme niveau som inden interventionen,” siger Mette Aadahl, fysioterapeut og professor ved Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Hendes forskningsfokus er særligt på genoptræning, fysisk aktivitet og sundhedsfremme.

De bliver væk

Især når det drejer sig om kroniske sygdomme som hjertekar-sygdomme og diabetes, er der en gunstig effekt ved at sætte en træningsindsats i gang, som borgeren gerne skulle vedligeholde hele livet. Desværre er der mange forhindringer på vejen mod målet, vurderer Mette Aadahl.

“For det første er det en forbløffende lille del, der møder op til træningen, og ofte er det dem, der har allermest behov, der bliver væk. Næste udfordring er at fastholde borgerne i tilbuddet, og endelig skal det også gerne lykkes at fastholde dem i træningen ud over den superviserede del.”

Hun mener, at fysioterapeuter bør have større opmærksomhed på, at det er vanskeligt at fastholde borgerne efter afslutningen af et superviseret forløb.

“Vi bør som fysioterapeuter droppe forestillingen om, at borgerne fortsætter med at sætte sig på kondicyklen tre gange om ugen i et motionscenter resten af deres dage, for alt tyder på, det ikke kommer til at ske,” siger Mette Aadahl.

Drop de fysiologiske argumenter

Hun mener, at fysioterapeuter skal nedtone bestræbelserne på at få borgerne til at forstå og efterleve alle de gode fysiologiske argumenter for livslang træning. I stedet skal fysioterapeuter bruge energien på at sætte sig ind i borgernes hverdag og sammen med borgerne lede efter en løsning, der er tilpasset borgerens liv.

“Vi er som fysioterapeuter vant til at tilbyde et setup, som er baseret på viden om træningsfysiologi, men vi er nødt til at ændre tankegangen og tænke indsatsen ind i borgerens kontekst: Hvordan kan vi få øvelserne indpasset i borgerens hverdag? Derfor er vi nødt til at have en bredere vifte af tilbud, der i højere grad er skræddersyet til borgerens hverdagsliv,” siger Mette Aadahl.

I de senere år er den tankegang begyndt at vinde indpas, og der er heldigvis en række vellykkede forsøg på at sætte initiativer i værk, hvor det lykkes at fastholde interessen for at motionere hos patienter efter endt genoptræning.

Motiverende samtaler

Mette Aadahl har blandt andet været involveret i et studie, der havde til formål at reducere stillesiddende tid hos patienter med leddegigt.

Her modtog patienterne, over en fire måneders periode, tre motiverende samtaler og opstilling af målsætninger, der tog udgangspunkt i, hvordan bevægelse kunne bygges ind i deres hverdag – for eksempel gåture eller havearbejde i stedet for stillesiddende adfærd. Samtidig fik deltagerne undervejs op til fem sms’er om ugen, hvis de ønskede det. Beskederne mindede dem om deres målsætninger. 18 måneder efter havde patienter, der havde modtaget interventionen, reduceret den daglige stillesiddende periode med en time og ti minutter, mens kontrolgruppen havde øget deres stillesiddende tid med lidt over halvanden time. Samtidig havde interventionen også en gavnlig effekt på kolesteroltallet.

“Det interessante ved studiet var, at patienterne faktisk fastholdt deres aktivitetsniveau efter interventionen,” forklarer Mette Aadahl.

Fodbold for mænd med prostatakræft

FC Prostata er et andet godt eksempel på, hvordan en bestemt patientgruppe kan motiveres til at fastholde en aktivitet. FC Prostata blev dannet i 2012 i forbindelse med et forskningsprojekt, der havde til formål at undersøge effekten af fodboldtræning i behandling af prostatakræft, herunder om fodbold kunne animere målgruppen til at dyrke motion. Ud over motion fik deltagerne på fodboldholdene også adgang til et fællesskab sammen med ligesindede.

Kombinationen af motion og samtalerne i omklædningsrummet før og efter træningen har været med til at fastholde mændene. I dag er FC Prostata en del af DBU, og 20 fodboldklubber i Danmark har et FC Prostata-hold.

“Nogle af deltagerne har været med fra starten og spiller stadig. I forbindelse med forskningsprojektet fik mændene oplysninger om FC Prostata af personalet på sygehuset, men det sker ikke i samme omfang i dag. Nu er det typisk trænerne på holdene, der tager ud på sygehusenes kræftafdelinger og rekrutterer nye medlemmer,” siger projektkoordinator i DBU Anders Østergaard.

Professor og forskningsleder Julie Midtgaard fra Psykiatrisk Center Glostrup har i mange år forsket i adfærdsændring og fastholdelse i relation til fysisk aktivitet. Hun stod bag forskningsprojektet, der førte til implementering og udbredelse af FC Prostata.

“Det er meget tilfredsstillende som forsker at sætte noget i gang, som viser sig at være bæredygtigt, men det ærgrer mig, at det tilsyneladende ikke længere er noget, som læger og sygeplejersker promoverer i samme grad som tidligere. Det ville være nærliggende at bringe muligheden for at blive tilknyttet FC Prostata op i samtalen med patienterne. FC Prostata er et billigt og lettilgængeligt tilbud, som en del mænd med prostatakræft har udbytte af at deltage i,” siger Julie Midtgaard.

Ikke den enkeltes ansvar

Hun mener, at ansvaret for at dyrke motion aldrig bør lægges alene på den enkelte borgers skuldre. Sundhedsvæsenet har et ansvar, der rækker ud over at tilbyde eksempelvis et 12 ugers genoptræningsforløb.

“Vi begår en stor fejl, hvis vi opfatter fastholdelse som et ensidigt projekt, hvor det er den enkelte borger, der skal finde motivationen. Hvis der ikke er noget ud over det fysiske udbytte ved selve den fysiske aktivitet, der er tiltrækkende, så er det umuligt at fastholde patienten i den. Der skal gerne være et socialt eller på anden vis meningsgivende indhold i aktiviteten for at holde patienten fast, og den mekanisme gælder også for patienter, der i forvejen er motiverede og nysgerrige på fysisk aktivitet,” siger Julie Midtgaard.

Risikoen for at borgere dropper ud af et aktivitetstilbud, er størst i overgangene mellem sektorerne, og især når borgeren bliver sluppet af systemet og skal i gang med selv at træne eller opretholde anden fysisk aktivitet i hverdagen. Det er der, ifølge Julie Midtgaard, en helt naturlig årsag til.

Ansæt fysioterapeuter i idrætstilbud

“Rigtig meget træning foregår inden for rammerne af et rehabiliteringstilbud på hospitalet eller i kommunen. Her kan fysioterapeuterne skabe motivation og holde patienterne i hånden, hvis de bliver utrygge, når åndedrættet kommer under pres, eller der opstår en ømhed i kroppen. Når interventionen er slut, siger fysioterapeuten farvel og tak, og dermed forsvinder den opmærksomhed og tryghed, som borgeren har været vant til, og så er det ikke så underligt, at motivationen og dermed fastholdelsen også fordufter,” siger hun.

På hendes ønskeliste står en øget indsats for at koble borgere på foreningslivet, når sundhedsvæsenet slipper dem, og at der ansættes fysioterapeuter i idrætsforeningerne. De skal ikke kun være til gavn for eliteudøverne, men også for menige klubmedlemmer, såsom de utrygge borgere, der er usikre på, hvor intenst de kan træne efter et sygdomsforløb.

“Jeg er klar over, at det nok ikke er muligt inden for de nuværende økonomiske rammer i foreningslivet, så det vil kræve en overordnet genforhandling af strukturen i sundhedsvæsenet,” siger Julie Midtgaard.

Forskel på patienters behov

Fastholdelse er også på dagsordenen i PROgrez, der er en tværfaglig forskningsenhed på Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse. Enheden er placeret fysisk i fysio- og ergoterapien på Slagelse Sygehus.

Forskningsenhedens leder Søren T. Skou, der er fysioterapeut og professor i træning og sundhed, påpeger, at der er grænser for sundhedsvæsenets kapacitet til at følge patienterne.

“Nogle kan efter et rehabiliteringsforløb klare træningen på egen hånd og vende tilbage til hverdagen, mens andre gerne vil blive ved med at komme hos fysioterapeuten, fordi de har behov for støtte til at fortsætte med at træne. Vi er nødt til at finde en balance mellem, hvad den enkelte patient har brug for, og hvad sundhedsvæsenet har mulighed for at tilbyde,” siger Søren T. Skou.

Booster-sessioner skal fremme motivationen

En mellemvej kunne være at tilbyde såkaldte booster-sessioner, hvor patienter inviteres til at møde fysioterapeuten til en opdatering af træningsindsatsen med bestemte intervaller for at fremme motivationen.

“Der er allerede afprøvet forskellige modeller med intervaller fra en gang om ugen op til hver tiende uge. Ideen er, at tilbuddet skal tilpasses den enkelte, og at patienterne kan komme ind og få tjekket, om de træner på den rigtige måde. En realistisk løsning kunne også være at udsluse patienterne for eksempel til tilbud uden for sundhedsvæsenet, så de går fra at komme hos fysioterapeuten to gange om ugen, så én gang og til sidst måske en gang om måneden,” forklarer Søren T. Skou, der også peger på elektroniske løsninger.

PROgrez har bidraget til et litteraturstudie på de forsøg, der er gjort med boostersessions. Noget tyder på, at det har en gavnlig effekt på patienterne at møde fysioterapeuten i tiden efter, at genoptræningen er afsluttet. Men forskningen i booster-modellen er, ifølge Søren T. Skou, endnu for sparsom til at kunne konkludere noget endegyldigt.

Sms’er og personlig opfølgning

Forskerne i PROgrez er tæt på at afslutte et feasibility-studie, FAIR, der sigter mod at fastholde den fysiske aktivitet efter genoptræning hos patienter med hjertekarsygdomme. FAIR er forløberen for et stort randomiseret studie om interventionen.

I FAIR udarbejdede 40 patienter, med støtte fra fysioterapeuter, en handleplan for fysiske aktiviteter efter eget valg, som de gik i gang med efter endt genoptræning. Derefter modtog deltagerne i en tre måneders periode faste ugentlige sms’er. Midt på ugen fik de en reminder om deres træningsmål, og om søndagen fik de endnu en sms, hvor de blev spurgt, om de havde nået deres mål. Hvis de svarede nej, fik de tilbud om at blive kontaktet af en fysioterapeut. Hvis de slet ikke svarede to uger i træk, blev de automatisk kontaktet af fysioterapeuten. Interventionen varede tre måneder.

Sms pirkede til dårlig samvittighed

Studiet er ikke afsluttet, og derfor foreligger der endnu ikke nogle resultater, men fysioterapeut og cand. scient. i fysioterapi, Trine Grønbek Hamborg har i forbindelse med sit kandidatspeciale gennemført kvalitative interviews med otte af deltagerne:

“Deltagerne oplevede det som en værdifuld støtte at blive kontaktet via sms, dog oplevede nogle det lidt dobbelt, fordi det samtidig pirkede til deres dårlige samvittighed. Det til trods havde de en god oplevelse, fordi kontakten betød, at de holdt fokus og bibeholdt motivationen til at fastholde den fysiske aktivitet,” siger Trine Grønbek Hamborg.

Hun fremhæver, at deltagernes individuelle valg af aktiviteter, som imødekom deres behov, var med til at gøre forløbet meningsfuldt for dem. Ud over sms-løsningen forsøger PROgrez sig også med andre teknologiske løsninger – eksempelvis en fastholdelsesapp – men det er endnu for tidligt at sige, hvilke løsninger der fremmer fastholdelse bedst.

“Jeg tror, at vi om ti år vil nå frem til, at det afhænger af personen foran os: For nogle personer virker en app, for andre virker det at blive tilknyttet en idrætsforening. Det gælder om at finde det, der virker hos den enkelte borger,” siger Søren T. Skou.