Vejledning i epikriser

Epikriser bidrager til at understøtte sammenhængende og gode patientforløb. Epikriser sikrer, at relevant information fra patienthistorikken, ikke kommer til at ligge hos én sund­hedsperson, men bringes i spil i det samlede patientforløb.

Ligeledes kan afsendelse af epikriser af høj kvalitet medvirke til at synliggøre den rolle du, som fysioterapeut i fysioterapipraksis, spiller overfor samarbejdspartnere, særligt patientens læge.

Overenskomstens parter er enige om at fysioterapeuterne skal sende epikriser til den praktiserende læge, i forbindelse med behandlingens afslutning i alle afsluttede patientforløb. Det er derfor en del af forpligtigelsen, når du som fysioterapeut behandler patienter under overenskomsten.

Det er væsentligt, at du skriver kort og præcist og ikke bruger fysioterapispecifikke forkortelser og termer, da epikrisen skal være forståelig for patientens læge. Alle 6 overskrifter i epikrisen bør udfyldes, da de alle indeholder relevant information til lægen om patientforløbet.

Ved afslutningen af simple patientforløb vil indholdet i epikrisen være mindre omfangsrigt. En simpel epikrise vil fx være relevant i patienthistorikken, hvis en afhjulpet problematik genopstår, eller en lignende problematik opstår for patienten på et senere tidspunkt.

Ved afslutningen af mere komplekse patientforløb vil en epikrise fx være en del af en længere udredning, og afklaring af en patients komplekse problematikker, til baggrund for planlægning af det videre patientforløb, for patientens læge.

For udførlig gennemgang af indhold, samt cases på simpel og kompleks epikrise henvises der til ”Vejledning til epikriser og korrespondancemeddelelser.”

For inspiration til hvordan epikriser kan formuleres, og hvad de kan indeholde henvises til "Standardfraser til epikriser", der er udarbejdet af Enhed for Kvalitet og Modernisering. 

Der skal sendes en epikrise til patientens læge, hurtigst muligt efter et afsluttet patientforløb. Hvornår et patientforløb er afsluttet, er en individuel vurdering og oftest der, hvor du vurderer, at patienten ikke skal have flere konsultationer, for det som var henvisningsårsagen.

Det anbefales at udarbejde epikrisen sammen med patienten, som en del af den sidste konsultation sammen.

Afsendelsen af en epikrise markerer afslutningen af et patientforløb i fysioterapipraksis, og overdragelsen af ansvaret for det videre patientforløb til patientens læge. Det er lægens ansvar at følge op på informationer i afsendte epikriser, samt mere generelt at varetage patienters samlede forløb. Det er dog vigtigt, at du videregiver information kort og tydeligt, så lægen har mulighed for at orientere sig i de tilsendte informationer på en hensigtsmæssig måde.

Du kan ikke forvente et svar fra lægen, når du sender en epikrise, da lægen ikke er forpligtiget til at svare på disse. Hvis der er behov for et svar på en konkret problemstilling, skal korrespondancemeddelelse anvendes. Her tilstræbes en svartid på 3 hverdage.

Standardfraser kan være en god og tilgængelig måde at sikre at indholdet i epikrisen bliver nemt at udarbejde, indeholder de relevante informationer, og kommer i en form der er genkendelig for patientens læge. Det er dog vigtigt, at din epikrise altid afspejler det konkrete individuelle patientforløb og ikke bliver for generel.

I nogen journaliseringssystemer er det muligt at ligge faste fraser ind, så de altid er tilgængelige på en nem måde. Så kan de relevante fraser vælges, mens resten slettes.

Hvis ikke fraserne er indarbejdet i journalsystemet er det nemmeste at tilgå fraser på. Det anbefales at gemme siden som et bogmærke på din PC, så det er nemt at finde. Herfra kopieres de fraser, som du vurderer, er relevante, over i epikrisen.

Det er muligt at lave tilføjelser i fraserne det omfang du selv vurderer, er passende. Du bør dog altid overveje om oplysningerne i fraserne er relevante, samt holde informationerne i et letforståeligt sprog.

Epikrisen bør skrives kort og letforståeligt, i et klart og tydeligt sprog uden fysioterapeutiske termer og forkortelser. Dette gør at det ikke bliver for stor en opgave at udarbejde for dig som fysioterapeut, og for patientens lægen at læse og orientere sig i. Som fysioterapeut deler du et fagsprog med lægen. Særligt ift. det anatomiske, hvorfor dette er et godt udgangspunkt for kommunikation fra fagperson til fagperson.

Det som lægen ikke har kendskab til, er de fysioterapeutiske koncepter, og begreber derfra. Fx Mulligan- eller McKenzietermer. Undgå derfor dette, og brug i stedet letforståelige termer.

For eksempler på hvordan epikriser konkret formuleres henvises der til cases i epikrisevejledningen og til "Standardfraser til epikriser" udarbejdet af Enhed for Kvalitet og Modernisering, som kan bruges som inspiration. 

Statusredegørelser er udgangspunktet for patienter i den vederlagsfri ordning, når henvisningen er tæt ved udløb, men epikriser har relevans i bestemte tilfælde. Herunder når:

• Patienten skifter fysioterapeut.
• Patienten ikke længere modtager behandling indenfor den vederlagsfri ordning.
• Patienten har modtaget en henvisning under speciale 51, og har modtaget behandling for en problematik som ikke relaterer sig til den vederlagsfri diagnose.
• Ved længerevarende udeblivelse fra behandling, som ikke er aftalt.

Korrespondancemeddelelser bruges til kortere ad hoc kommunikation med patientens læge, eller kommunale instanser, hvor der er behov for sparring eller dialog om et igangværende patientforløb. Disse bruges også hvis der er et konkret behov for en tilbagemelding fra patientens læge.

Korrespondancer er en sikker kommunikationsvej til sparring omkring igangværende forløb, mens epikriser markerer afslutningen af et forløb.

De praktiserende læger modtager en stor mængde korrespondancemeddelelser. Det er derfor vigtigt at disse bruges på rette måde, samt at indholdet tilpasses til kommunikationsformen og formålet.

Beskrivelse af alvorlig patologi (røde flag):

• Hvis du i et patientforløb bliver opmærksom på tegn på alvorlig patologi, bør du kontakte rette instans. I mange tilfælde vil dette være patientens egen læge. Dette kan være i form af en korrespondancemeddelelse, hvis du vurderer at patientforløbet kan fortsætte sideløbende med en evt. udredning.
• Hvis du vurderer at det er nødvendigt at afvente en udredning for de alvorlige tegn på patologi, eller at fysioterapi ikke er det relevante tilbud til patienten, bør du i stedet afslutte forløbet med en epikrise. Patienten kan efterfølgende genhenvises, hvis det vurderes relevant.
• Du bør i hastende tilfælde kontakte egen læge direkte, oftest telefonisk. Efter den initiale kontakt kan der følges op med skriftligt materiale via epikrise og/eller korrespondance, alt efter hvad der aftales.

For mere information om alvorlig patologi (røde flag), se følgende: Hjælp til journalføring”.

Når genhenvisning af § 51 patienter til fysioterapeut er nødvendig, er det afgørende, at henvisende læge har velunderbyggede kliniske argumenter herfor. Manglende eller mangelfuld epikrise vil ofte føre til afvisning af genhenvisning. Især felterne Status og Fysioterapeutisk diagnose/Vigtigste undersøgelsesfund bør understrege behovet for genhenvisning.

Som udgangspunkt skal du have patientens oplyste og aktuelle samtykke til at afsende en epikrise til patientens læge. Der er dog bestemmelser i Sundhedslovens §41 stk. 2 som giver mulighed for at afvige fra dette. Dette kan være når:

 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov,

4) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, sundhedspersonen eller andre.

Du skal som fysioterapeut foretage en individuel vurdering om hvorvidt en epikrise kan afsendes uden samtykke, jf. ovenstående bestemmelser. For mere information om samtykke generelt, se Danske Fysioterapeuters temaside om informeret samtykke til fysioterapi.

Du kan tage udgangspunkt i Enhed For Kvalitet og Moderniserings standardbrev til læger vedrørende epikriser. Her forklares baggrunden for epikriser mv. Konkret kan du påpege, at du via overenskomsten er forpligtiget til at afsende epikriser i alle afsluttede patientforløb, og at du med epikriserne bidrager med information om det samlede patientforløb.

Hent standardbrev til læger

Det er lægens ansvar at opsætningen af dennes system gør at indkomne epikriser, registreres og placeres korrekt. Det er ligeledes lægens ansvar at orientere sig i epikriser og korrespondancer. Du kan hjælpe lægen med dette ved at formulere dig tydeligt og præcist, særligt ift. om der er forslag til henvisende læge.

Informationerne i epikrisen er i høj grad relevante for patientens egen læge, også selvom behandlingen er sket uden henvisning. Det er ikke et krav, men der opfordres til det.

Det er dog særligt vigtigt i disse tilfælde at sikre samtykke til afsendelse af epikrisen, fordi der ikke har været en indledende kontakt til lægen.

Det er muligt at angive prioritet af korrespondancen (hhv. rutine eller høj prioritet). Høj prioritet bør kun anvendes sjældent, og i yderst presserende tilfælde. Hvis du oplever en meget hastende problematik, bør der gøres opmærksom på denne telefonisk til rette instans.

Det systemhus du har valgt som udbyder er ansvarlig for at epikrise- og korrespondanceafsendelse overholder de tekniske specifikationer som angivet i vejledningen ”Den gode XML epikrise” fra MedCom. Det er typisk ikke noget den enkelte fysioterapeut eller klinikejer skal forholde sig til, medmindre man oplever udfordringer.

Ved konkrete problemer bør den enkelte udbyder kontaktes direkte. Ved generelle spørgsmål eller udfordringer kan Danske Fysioterapeuter eller Enhed for Kvalitet og modernisering kontaktes.