Følge hjem-ordning er en fordel for både patienter og pårørende

Et randomiseret kontrolleret interventionsstudie fra Gentofte Hospital viser, at hjemfølgning i form af ledsaget udskrivelse af ældre medicinske patienter forebygger genindlæggelser, giver patienterne tryghed i forbindelse med udskrivelsen og medfører en væsentlig økonomisk gevinst for hospitalet.

Flere undersøgelser har vist, at der er høj risiko for genindlæggelser blandt svage ældre medicinske patienter, og at risikoen er størst i tiden umiddelbart efter en hospitalsudskrivelse (1, 2). Det kan skyldes, at mange ældre medicinske patienter er prægede af kroniske lidelser med deraf følgende nedsat funktionsevne. Det øger behovet for en koordineret indsats ved udskrivelsen med henblik på den videre medicinske behandling, genoptræning samt tildeling af hjælp fra den kommunale hjemmepleje (3,4).

Tilbud om strukturerede opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter, som udskrives fra hospital, har vist sig at kunne nedbringe antallet af genindlæggelser og indstillinger til plejehjem. En tværfaglig indsats har ligeledes vist sig at kunne hindre tab af funktionsevne og sociale ressourcer. Den ældre medicinske patient har ved den tværfaglige indsats været i stand til at fastholde dagligdags- og sociale/hobbyrelaterede aktiviteter efter udskrivelsen (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

Flere udenlandske randomiserede kontrollerede studier med medicinske patienter har ligeledes vist, at en koordineret planlægning af udskrivelsen og ledsaget hjemfølgning kan reducere risikoen for genindlæggelse (14, 15, 16).

På baggrund af resultaterne fra disse studier blev det på Gentofte Hospital vurderet, at der er behov for et dansk randomiseret kontrolleret studie for at afdække, om de udenlandske resultater kan overføres til danske forhold.

Formål med undersøgelsen
Formålet med undersøgelsen var at evaluere, om hjemfølgning af ældre medicinske patienter kunne reducere efterfølgende genindlæggelser og dødelighed samt evaluere, om den fysiske funktionsevne kunne fastholdes i overgangen mellem hospital og eget hjem. Formålet var desuden at undersøge, hvordan det sundhedsfaglige personale på hospital og i kommune vurderede ordningen med hjemfølgning samt at foretage en økonomisk beregning af omkostninger forbundet med interventionen og behandlingen af patienten i undersøgelsesperioden.

Undersøgelsen blev gennemført som et randomiseret kontrolleret interventionsstudie, hvor de inkluderede patienter blev fordelt i henholdsvis en interventions- og en kontrolgruppe. Interventionsgruppen blev fulgt hjem af en repræsentant fra en tværfaglig gruppe (to sygeplejersker, tre ergoterapeuter, en læge og en fysioterapeut). Kontrolgruppen blev udskrevet efter afdelingernes vanlige procedurer. For denne gruppe var afdelingens sygeplejerske ansvarlig for planlægning af udskrivelsen, herunder at vurdere behovet for hjemmehjælp og hjemmesygepleje efter udskrivelsen. Patienterne blev ikke fulgt hjem ved udskrivelsen.

Begge grupper modtog besøg med henblik på opfølgning og vurdering af funktionsevnen 12 uger efter udskrivelsen. Der blev hentet oplysninger vedrørende genindlæggelser, forbrug af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler samt hospitals- og sygesikringsydelser 12 og 24 uger efter udskrivelsen (se figur 1).

I en afgrænset periode af undersøgelsen blev der uddelt spørgeskemaer, der skulle udfyldes af patienter og personale fra begge sektorer, der deltog i undersøgelsen i den givne periode.

Omkostningerne til gennemførelse af interventionen samt de sundhedsøkonomiske omkostninger på hospitalet og til sygesikringen i perioden fra indlæggelsen til 24 uger efter udskrivelsen blev beregnet.

Intervention
Inden udskrivelsen
Det tværfaglige og tværsektorielle projektteam foretog en vurdering af patientens fysiske funktionsevne ud fra Barthel 100 (17) samt vurderede behovet for hjælpemidler, hjemmepleje og hjemmesygepleje ved udskrivelsen. Desuden gennemførte projektteamet en samtale med patienten om udskrivelsen og patientens forventninger til den. Projektteamet videregav oplysningerne til den udskrivende afdeling.

På udskrivelsesdagen - på hospitalet
Projektsygeplejersken gennemgik patientens udskrivelsespapir samt den medicin, patienten blev udskrevet med for at sikre sig, at der ikke var fejl i dette. Projektmedarbejderen, der skulle følge patienten hjem, sikrede, at den planlagte hjemmepleje, hjemmesygepleje, hjælpemidler samt øvrige kommunale ydelser var iværksat, samt at pårørende var informeret om udskrivelsen.

Projektmedarbejderen var efter behov behjælpelig med eksempelvis pakning af personlige ejendele og afklaring af spørgsmål. Projektmedarbejder og patient kørte derefter fra hospitalet til hjemmet med taxa.

På udskrivelsesdagen - i hjemmet
Ved ankomsten til hjemmet blev boligen gennemgået med patienten for at sikre, at patienten kunne færdes sikkert og være i stand til at klare daglige aktiviteter samt for at afklare, om der var tildelt tilstrækkelig hjemmehjælp, hjemmesygepleje samt hjælpemidler i forhold til patientens formåen.

Gennemgangen af boligen svarede til et hjemmebesøg. Ved behov for yderligere tildeling af kommunale ydelser tog projektmedarbejderen kontakt til hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, visitator eller den sagsbehandlende ergoterapeut i den pågældende kommune. Projektmedarbejderen kunne her give en fyldestgørende information om patienten. I tilfælde, hvor projektmedarbejderen vurderede, at der var behov for opfølgende besøg, blev de gennemført i dagene umiddelbart efter hjemfølgningen. Et opfølgende besøg kunne bestå af afprøvning af gangfunktion, trappetræning, vejledning i brug af hjælpemidler og supplerende gennemgang af medicin.

Inklusionskriterier og resultater
Kriterierne for deltagelse var, at patienten var 80 år eller derover og skulle udskrives fra en af hospitalets medicinske afdelinger til eget hjem i en af de deltagende kommuner.

752 patienter blev inkluderet i undersøgelsen, heraf 377 i interventionsgruppen og 375 i kontrolgruppen. Inden udskrivelsen udgik 194 patienter, og der var ingen statistisk forskel i frafaldet mellem de to grupper. 558 patienter blev udskrevet direkte til eget hjem, heraf blev 290 patienter udskrevet efter vanlig procedure (kontrolgruppen) og 268 patienter blev fulgt hjem ved udskrivelsen (interventionsgruppen) (se figur 2).

Afstanden mellem hospital og hjem i de tre kommuner er mellem 0,5 og 18 km. En hjemfølgning varede i gennemsnit 57 minutter, og 24 procent af de hjemfulgte patienter modtog et opfølgende besøg. De patienter, der modtog opfølgende besøg, blev i gennemsnit besøgt to gange (mindst et og højst 10 besøg).

Resultaterne fra undersøgelsen viste, at der i perioden indtil 24 uger efter udskrivelsen var genindlagt 103 patienter (38 procent) fra interventionsgruppen og 134 patienter (46 procent) fra kontrolgruppen (P<0.05). Det samlede antal genindlæggelser var 163 blandt patienterne i interventionsgruppen og 222 blandt patienterne i kontrolgruppen (P=0.0011). Sammenlagt var patienterne i interventionsgruppen genindlagt i 1813 dage og patienterne i kontrolgruppen i 2259 dage (P=0.0096).

Der var en tendens til, at genindlagte patienter fra kontrolgruppen blev genindlagt hurtigere efter udskrivelsen end de genindlagte patienter fra interventionsgruppen (P=0.049).

I hele undersøgelsesperioden døde 11 procent af patienterne fra interventionsgruppen og 15 procent af patienterne fra kontrolgruppen (P=1.000). Selvom der ikke var en signifikant forskel mellem grupperne, var der dog en tendens til, at patienterne fra kontrolgruppen døde hurtigere end patienterne fra interventionsgruppen.

Den fysiske funktionsevne og tildelingen af kommunale ydelser blev vurderet og analyseret 12 uger efter udskrivelsen, og resultaterne viste, at der ikke var forskel mellem de to grupper på hverken fysisk funktionsevne (P=0.67), hjælpemidler (P=0.90), hjemmehjælp (P=0.15) eller hjemmesygeplejerske (P=0.2172).

I undersøgelsen blev der på udskrivelsesdagen opdaget og rettet fejl i forbindelse med medicinen hos 40 procent af de første 127 interventionspatienter (18).

Spørgeskemaundersøgelse
Resultaterne fra spørgeskemaerne, udfyldt af 47 patienter fra interventionsgruppen, var positive. 96 procent af patienterne, havde følt sig trygge eller meget trygge ved at deltage i undersøgelsen. Af størst betydning for patienternes tryghed var:

• informationen fra projektteamets repræsentant
• kontaktpersonen fra projektteamet
• at patienten ikke var alene ved hjemkomsten
• det planlagte besøg 12 uger efter udskrivelsen 

98 procent af patienterne var tilfredse eller meget tilfredse med den udførte intervention, og 98 procent havde en god eller virkelig god samlet oplevelse af at deltage i undersøgelsen.

Resultaterne fra spørgeskemaerne, udfyldt af 33 fra det sundhedsfaglige personale fra hospitalsafdelingerne, viste, at 97 procent oplevede, at samarbejdet i forbindelse med udskrivelsen var godt eller meget godt. Samtlige adspurgte oplevede, at tilbuddet om hjemfølgning var relevant eller meget relevant for patientgruppen. Resultaterne fra spørgeskemaerne, udfyldt af 13 fra det sundhedsfaglige personale fra kommunerne, viste, at 78 procent oplevede, at samarbejdet efter udskrivelsen var godt eller virkelig godt. 83 procent af de adspurgte oplevede, at tilbuddet om hjemfølgning var relevant eller meget relevant for patientgruppen.

Resultater - økonomi
Beregningen er opgjort på baggrund af omkostninger til interventionen, herunder personaleressourcer og transportomkostninger. Desuden er der på baggrund af registerdata opgjort omkostninger til hospitalsbehandling og sygesikringsydelser. Resultaterne viste, at der var en merudgift til gennemførelse af interventionen på 850 kr. per interventionspatient. Desuden var der en beskeden merudgift til sygesikringsydelser per interventionspatient på 150 kr. Derimod var der en besparelse som følge af færre omkostninger til hospitalsbehandlinger for interventionspatienterne på 3855 kr. per patient. Dermed kunne der opnås en samlet besparelse på 2855 kr. per hjemfulgt interventionspatient.

Konklusion og anbefaling
Undersøgelsen viste, at hjemfølgning ved udskrivelsen fra hospital kan reducere antallet af patienter, der genindlægges på hospitalet, det samlede antal af genindlæggelser og det samlede antal af genindlæggelsesdage. Blandt de patienter i interventionsgruppen, der blev genindlagt, var tiden til første genindlæggelse udskudt. Interventionen havde ingen signifikant effekt på dødeligheden, den fysiske funktionsevne ellertildelingen af kommunale ydelser.

En spørgeskemaundersøgelse blandt et udsnit af de hjemfulgte patienter viste, at hjemfølgning havde en positiv effekt på patienternes tryghed. Personalet fra både hospital og kommuner oplevede, at tilbuddet om hjemfølgning ved udskrivelsen var relevant for denne patientkategori. Interventionen medførte desuden en væsentlig økonomisk besparelse på 2855 kr. per hjemfulgt patient.

På baggrund af resultaterne fra undersøgelsen er der fastansat to medarbejdere på Gentofte Hospital til at varetage hjemfølgning af den ældre patient. I Region Hovedstaden er der afsat midler til at udvide følge hjem-ordningen til resten af regionens hospitaler.

 Hent litteraturliste