Specialister i alle led

Øvelse gør mester. Sådan er rationalet på sygehusområdet, hvor ikke alle sygehuse har alle specialer, men hvor specialerne samles på færre sygehuse for at få opbygget en tilstrækkelig mængde af patienter, der fejler det samme. Og sådan bør det også være på det kommunale område, mener Danske Fysioterapeuter. Johnny Kuhr peger i sin leder i dette blad på særligt to områder, der kræver så specialiserede kompetencer, at træningen ikke vil kunne varetages af enhver fysioterapeut med samme høje kvalitet: Mennesker med erhvervede hjerneskader og børn med funktionsnedsættelser.

Rehabiliteringen af blandt andre disse patientgrupper blev før kommunalreformen varetaget i amtsligt regi, men siden 2007 har flere og flere kommuner hjemtaget opgaverne, og mange tidligere amtslige specialinstitutioner har måttet lukke på grund af manglende henvisninger fra kommunerne. Det har rejst kritik fra flere patientforeninger og har også givet anledning til frustration blandt fysioterapeuterne.

Således var ”afspecialisering” et gennemgående tema på de møder forud for det seneste folketingsvalg, hvor Danske Fysioterapeuter indbød medlemmerne til at debattere med lokale kandidater, og mange steder gik kandidaterne hjem med besked på at få de kompetencer, der var blevet kastet ud med badevandet, tilbage i rehabiliteringen igen.

I februar i år kom regeringen så med sit løfte om en evaluering af kommunalreformen. Evalueringen skal være afsluttet om et år, og en af opgaverne er med økonomi- og indenrigsminister Margrethe Vestagers ord at se på, om opgaverne er placeret de rigtige steder. Det er i dette lys, Danske Fysioterapeuters udspil om specialisering skal ses, forklarer Johnny Kuhr.

”Kommunalreformen var rigtigt tænkt, og derfor er løsningen heller ikke at sende patienterne tilbage på sygehusene igen. Men kravene til kommunerne skal strammes”, mener både han og resten af Danske Fysioterapeuters hovedbestyrelse.

Johnny Kuhr understreger, at der ikke er tale om, at opgavevaretagelsen generelt ikke sker på et højt niveau i kommunerne. ”Det her drejer sig måske om 10 procent, for eksempel CP-børnene, men hverken geografien eller diagnosen skal være afgørende for kvaliteten af rehabiliteringen. Det er klart, at små kommuner ikke kan tilbyde samme specialiserede opgavevaretagelse som store, men så må de købe hos dem, der kan”.

Skal ikke være op til den enkelte kommune

Samarbejde på tværs af kommunegrænser eksisterer allerede flere steder, men ifølge Danske Fysioterapeuters udspil skal dette samarbejde være et centralt formuleret krav, så det ikke er op til den enkelte kommune at beslutte, om man vil gå i byen for at skaffe sig de nødvendige faciliteter og kompetencer.

Danske Fysioterapeuter mener, at Sundhedsstyrelsen skal tilrettelægge en specialeplanlægning for det kommunale sundhedsvæsen på samme måde som for det regionale ud fra princippet om, at øvelse gør mester. Jo flere patienter, den enkelte fysioterapeut ser med samme problemstilling, jo mere viden og erfaring opbygger hun. Hyppigt forekommende ting, som for eksempel knæskader, kan derfor varetages i alle kommuner, men da der er væsentligt færre børn med CP end mennesker med dårligt knæ, bør behandlingen af disse børn spredes på færre kommuner, lyder rationalet.

Dog foreslås det, at Sundhedsstyrelsen også fastsætter standarder for kvaliteten af specialiseringen inden for de hyppigt forekommende lidelser, eksempelvis ved at stille krav om, at behandlingen tilrettelægges i overensstemmelse med nyeste forskning og følges op af audits.

”Vi ved, at fysioterapeuterne i kommunerne er dygtige, men ofte får de ikke lov at gøre deres arbejde færdigt, fordi en kommunalt formuleret servicestandard trumfer fagligheden. Det skal centralt fastsatte kvalitetsstandarder dæmme op for”, forklarer Johnny Kuhr.

Det bliver mere og mere nødvendigt

Jasper Juhl Holm er leder af træningsområdet i Haderslev Kommune. Han deltog sidst i januar i et møde, hvor ledende terapeuter for første gang blev præsenteret for tankerne i Danske Fysioterapeuters udspil. Og han var umiddelbart positiv, for – som han siger - ”jeg kan se, at det bliver mere og mere nødvendigt”.

”Hjertekirurgen skal have 100 patienter for at blive en dygtig hjertekirurg, han skal ikke kun have én. Og sådan er det også for os. Mine terapeuter oplever, at vi får borgere til genoptræning med meget komplekse problemstillinger - opgaver, vi ikke tidligere har haft i kommunen, men som vi har nu, fordi mere og mere er blevet hjemtaget. Da rygcenteret i Aabenraa lukkede, blev genoptræning, der før var specialiseret, pludselig almen; vi får ulykkesofre med multiple brud, hjerneskader osv. Folk, der kommer med en genoptræningsplan, og som vi skal gøre noget ved. Jeg har taget mine kampe for at få penge til udstyr og kurser, når der kom borgere med problemstillinger, vi ikke var vant til, og så har vi også fået taget på det. Men det kommer ikke af sig selv, og det vil være en håndsrækning med et centralt fastsat krav, så det politiske fokus ikke udelukkende bliver på drift og venteliste; vi skal jo også løse opgaven”.

Og det gør de, understreger Jasper Juhl Holm og nævner kommunens neuroteam som eksempel. ”Og når vi selv kan løse opgaven på et tilstrækkeligt specialiseret niveau i stedet for at sende borgeren ud på landevejen i flere timer pr. uge, er det en gevinst for borgeren. Og også for kommunekassen, der kan spare så meget på kørslen i forbindelse med bare en enkelt borger, at jeg ville kunne ansætte en specialist alene for de penge, hvis ellers pengene fulgte patienten”.

Men det gør pengene ikke, og det er da også derfor, Jasper Juhl Holm går ind for centralt forankrede krav, ”for hvis det bliver frivilligt for kommunerne at have specialister, bliver det økonomien, der bestemmer”. Men, tilføjer han, specialiseringen må ikke komme til at skygge for den helhedstænkning, der er kommunernes store styrke. ”Risikoen, hvis vi bliver meget fagnørdede, er, at vi glemmer, at det skal give mening for borgeren. At have styr på anatomien i et knæ er ét værktøj, men et andet lige så vigtigt værktøj i forbindelse med rehabilitering er at kunne se helheden. Er borgeren kommet til skade, fordi han er misbruger? Er han røget ud i en depression, fordi han er jobmæssigt uafklaret – skal vi have jobcenteret ind over? Det er vigtigt at kunne arbejde på tværs”. Man kan derfor ikke være for eller imod specialisering, men må se det som et både og, mener Jasper Juhl Holm.

Vi har borgerne hele livet

Hanne Brusgaard Petersen, der er træningschef i Træningsenheden - Aalborg Kommune, mener, at Danske Fysioterapeuter er i gang med at skyde gråspurve med kanoner, og det ærgrer hende.

”Jeg synes, vi har det med at tale i undtagelser i stedet for at glæde os over, at det går fint langt de fleste steder. Danske Fysioterapeuters udspil tager for meget afsæt i den måde, specialiseringen er organiseret på sygehusene, men det holder ikke, for vi har borgerne hele livet og ikke kun i fire dage på en specialafdeling. Vi skal ikke kun klare den brækkede arm, men se den i sammenhængen med familien, job, uddannelse osv”.

Hanne Brusgaard Petersen understreger, at terapeuterne i Aalborg arbejder i specialiserede teams, men at det bare ikke må tage overhånd. ”Vi har også brug for generalister og sub-specialister. Jeg ved, at mine ergo- og fysioterapeuter synes, de giver et bedre tilbud, hvis de kan få lov at veksle mellem borgere med forskellige diagnoser. Hvis man kun har neurologiske patienter, bliver det for tungt. Vi kan heller ikke bare lade som om, økonomi ikke er en faktor. Det er sundhedsøkonomisk uforsvarligt, hvis vi skal have en skulderspecialist til at køre rundt fra den ene ende af Aalborg Kommune til den anden.

Jeg er ikke imod specialisering, men det er bare ikke så enkelt. Vi kan have en borger, der kommer med et kompliceret brud på armen, men det er måske hans mindste problem. Måske har han en dement kone derhjemme, som han ikke tør forlade for at tage til specialist. For mange ældre er nærhedsprincippet altså vigtigere end specialisering. I kommunerne har vi brug for at tage udgangspunkt i borgeren og ikke i faget. Specialisering skal tage udgangspunkt i ICF og i, at træning ofte bedst foregår i kontekst, ligesom en specialisering bør foregå tværfagligt med de faggrupper, vi arbejder tæt sammen med”.

Hanne Brusgaard Petersen kan dog på den anden side godt se nogle fordele ved centralt fastsatte krav, men faren er, mener hun, ”at de bliver formuleret af nogen, der ikke har fingrene i mulden”. Standarder for kompetenceniveauer Fingrene i mulden har man i eksempelvis Lyngby-Taarbæk, Gentofte og Rudersdal kommuner, der trods manglen på centralt fastsatte krav har samarbejdet på tværs om faciliteter og kompetencer på blandt andet hjerneskadeområdet siden kommunalreformens spæde barndom.

Tina Solveig Koch, der er pleje- og aktivitetschef i Rudersdal Kommune har svært ved at forestille sig, at Sundhedsstyrelsen vil kunne opstille nogle krav til specialisering, som Rudersdal ikke opfylder i forvejen, men hun er alligevel en varm tilhænger af centralt formulerede krav.

”Det er i høj grad relevant. Rudersdal lever op til intentionerne i Danske Fysioterapeuters udspil, fordi der, da kommunalreformen kom, i vores 3-kommune samarbejde var nogle fagpersoner med tilstrækkeligt fagligt engagement og autoritet, og med en position der gjorde, at der blev forhandlet en aftale igennem, om kvalitet i genoptræning og her til en passende økonomi. Kommunerne er forskellige i størrelse og i muligheder. De er trængte på økonomien, alle områder konkurrerer mod hinanden, og derfor er det ofte meget person- og positionafhængigt, hvordan der prioriteres, hvis ikke der er centralt fastsatte krav”. Specialisering betyder ikke, at alle fysioterapeuter skal være specialister, understreger hun.

I Rudersdal opererer man med tre kompetenceniveauer, avanceret nybegynder, kompetent praktiker og kyndig. Den første gruppe er der flest af, men de kan trække kompetencer fra de to andre grupper ved behov. ”I mindre kommuner kunne man forestille sig, at de samarbejdede, så én kommune havde en specialist på det neurologiske område, en anden på det ortopædkirurgiske og en tredje på det reumatologiske område, som så fungerede som konsulenter, der blev tilkaldt ved særligt behov på tværs af kommunegrænserne”, foreslår hun.

Og man kan godt være specialist og samtidig have borgeren i centrum, mener Tina Solveig Koch. ”Den borger, der har brug for specialiseret behandling, skal også sættes i centrum, og det kan vi kun gøre, hvis vi har specialister”.