Det er besværet værd!

For fire år siden gik Nanna Rolvings far hos en privatpraktiserende fysioterapeut. Som så mange andre danskere havde han tilbagevendende smerter, som han ønskede at få bugt med.

“Han er en ældre herre, og han har skuldersmerter, og der findes klare retningslinjer for, hvad behandlingen bør bestå af. Da han havde været hos fysioterapeuten et par gange, spurgte jeg ham, hvordan det gik: Laver du øvelser, og taler I om dine smerter? Nej, svarede han, han fik behandling med en infrarød lampe. Jeg tror, det er de absolut få, der gør sådan, men jeg opfordrede ham til at finde en anden fysioterapeut,” lyder det fra Nanna Rolving, der er forskningsleder og lektor i fysioterapi på Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Hun fortsætter:

“Der er jo ingen fysioterapeuter, der træffer et behandlingsvalg, fordi de er ligeglade med en patient. Men i min optik er det ikke så heldigt, at man hellere hiver en behandling som infrarødt lys op af hatten end at se på, hvad evidensen siger, man bør gøre. Vi skal være bedre end det.”

Nanna Rolving har i mange år forsket i fysioterapeuters og andre sundhedsprofessionelles brug af evidens. Og hun ser et klart mønster: Der er alt for få, der kender og bruger de retningslinjer og anbefalinger, som eksisterer, og som man som autoriseret sundhedsprofessionel har pligt til at kende.

“Det er generelt et problem i sundhedsvæsenet, at vi ikke er gode nok til at følge de evidensbaserede anbefalinger. Det gælder både praktiserende læger og kiropraktorer. Men vi fysioterapeuter kan også blive bedre,” siger Nanna Rolving.

Hun giver et andet eksempel med en patient, som for nylig blev indlagt akut på et hospital. Manden havde smerter i lænde-rygområdet og var blevet henvist af sin praktiserende læge. Forinden havde han været hos to fysioterapeuter. Både lægen og fysioterapeuterne anbefalede, at han fik foretaget en skanning af ryggen. Selvom der ikke var tegn på alvorlig sygdom.

Evidensbaseret viden bør være grundsøjlen

Zoomer vi ud, bekræfter forskningen, at det indimellem halter med at følge den evidensbaserede viden, der findes på eksempelvis smerteområdet, og som er kogt ned til anbefalinger, f.eks. i de nationale kliniske retningslinjer (NKR).

“På tværs af forskning på området ser vi, at der er udfordringer. Et relativt nyt eksempel har jeg fra én af mine ph.d.-studerende, Maja Husted Hubeishy, der i sit speciale, forud for sit ph.d.-projekt, undersøgte netop det her felt. Blandt de fysioterapeuter fra Region Midtjylland, der deltog i undersøgelsen, vidste mere end 30 procent. ikke, at der overhovedet fandtes retningslinjer for behandling af smerter på lænde-rygområdet. Det betyder ikke, at man ikke arbejder ud fra nogle af de her ting, men det er da påfaldende. Lignende eksempler ser vi ret ofte,” siger Nanna Rolving.

For Nanna Rolving er det indlysende, at evidensbaserede anbefalinger bør være grundsøjlen i fysioterapeuters arbejde. Det er dog ikke et krav, at man følger anbefalinger fra f.eks. kliniske retningslinjer, men som autoriseret fysioterapeut har man pligt til at holde sig opdateret på den nyeste viden. Det kan anbefalingerne hjælpe med.

“I de her anbefalinger får man serveret netop det, man bør holde sig ajour på. Jeg er ikke i tvivl om, at det ville give et klart kvalitetsløft, hvis flere fulgte dem. Det gælder ikke kun fysioterapeuter, men også læger, kiropraktorer med flere. Og når det handler om kroniske smerter, ville det være guld værd. Så vi får fokus på det, der virker: At man indgår i en dialog med patienten om smerterne, bruger kognitiv terapi og benytter gradueret træning, hvis patienten er nervøs for at bruge sin krop,” forklarer forskningslederen.

Hun understreger, at evidensbaseret praksis ikke kun handler om at følge evidensen. Evidensbaseret praksis er en taburet, der står på tre ben, og man skal også sørge for at bruge sin egen kliniske erfaring og lytte til patienternes præferencer.

“Vi ved, at den terapeutiske alliance er vigtig. Derfor kan det godt være, at man skal give noget behandling, der ikke står i anbefalingerne, men som lindrer symptomerne, i starten for at skabe tillid. For tilliden er sindssygt vigtig for, at behandlingen virker. Men man skal samtidig have for øje, at målet er, at patienten f.eks. ikke skal ind og skannes. Nøgleanbefalingerne skal flettes ind.”

Behandlingstiden barberes ned

En anden udfordring består i, hvis man ikke er klar over, hvordan retningslinjerne implementeres i hverdagen.

“Der er jo brugt millioner af kroner på at udarbejde kliniske retningslinjer, for det kræver, at nogle med kompetencerne sætter sig ned og trawler en masse studier igennem. Man har bare ikke brugt de samme millioner på at få lavet planer for, hvordan man får sundhedsprofessionelle til at følge retningslinjerne, og det kan vi se stadig er svært,” siger Nanna Rolving.

Det handler i høj grad om at få fysioterapeuter til at indse, at viden om og implementering af anbefalingerne er besværet og tiden værd, vurderer forskningslederen:

“Man indfører ikke bare fra den ene dag til den anden, at nu skal vi arbejde efter anbefalingerne, man skal dedikere sig til det. Heldigvis er der mange gode grunde til at gøre det. Én ting er det kompetenceløft, man som fysioterapeut selv kan få, men det skaber også værdi for hele ens afdeling, klinik eller kommunale team. Dertil kommer gevinsten for patienterne og samfundet som helhed.”

Nanna Rolving henviser til et nyt review med 21 studier, som viser, at når fysioterapeuter følger de evidensbaserede retningslinjer, så har det betydning for, hvor lang tid man skal behandle. Patienterne bruger simpelthen færre sundhedsydelser, fordi man får skåret den behandling fra, som ikke virker.

Hold hovedet koldt, når patienten insisterer

Nanna Rolving peger på, at der er flere faktorer, der kan bremse for at bruge anbefalingerne i den kliniske hverdag. F.eks. har mange fysioterapeuter patienter med mange forskellige diagnoser. En del patienter har ovenikøbet flere diagnoser på en gang. Der findes hele 28 nationale kliniske retningslinjer med relevans for fysioterapi, og det er tidskrævende at holde sig opdateret på den nyeste viden. Derudover ligger der en barriere i selve systemet. F.eks. får fysioterapeuter i privat praksis løn per patientkontakt, og mange bruger deres fritid på at holde sig orienteret om ny viden.

Samtidig handler det også om forventningsafstemning. Der er patienter, som direkte forventer, at de straks skal op på briksen og fikses, når de er hos fysioterapeuten. Men kan man som fysioterapeut holde hovedet koldt og vide, at man altså har evidensen på sin side, når man følger anbefalingerne, og at det f.eks. indebærer en mere aktiv behandling med samtale og bevægelse, så får patienten også den bedste behandling, forklarer Nanna Rolving.

“Jeg forstår godt, at når man som fysioterapeut eller læge står med en virkelig insisterende patient, der bare vil have en skanning, så kan det være svært at trænge igennem med de pædagogiske budskaber. Derfor tror jeg også, at der skal mere til.”

Men er det ikke bare rettidig omhu, at man sørger for at få patienten skannet?

“Jo, i nogle situationer skal man råbe vagt i gevær og sende folk ind i videre udredning. Men jeg kan høre fra de lægefaglige forskere, at mange hellere vil sende en patient for meget ind for at holde deres ryg fri. Problemet er, at alt for mange kommer ind, og det tager jo plads og ressourcer fra dem, der er alvorligt syge.”

Hun understreger, at man ikke finder løsninger ved blot at vende pilen mod de sundhedsprofessionelle. Det må også ske på samfundsplan.

“Det her problem er så komplekst, at vi ikke kan løse det på den enkelte klinikers niveau. Vi skal tænke større, så det ikke kun er den enkelte fysioterapeut, som skal stå alene over for patienten med sin viden,” siger hun.

“Man har i flere lande kørt kampagner rettet mod befolkningen, så patienterne får en ide om, hvad de kan forvente af en behandling, når de har lænde-rygsmerter, og hvornår de skal kontakte sundhedsvæsenet. Vi har gjort noget tilsvarende herhjemme med kampagnen ‘Vælg klogt’, hvor man forsøger at bremse f.eks. MR-skanninger og røntgenundersøgelser ved nyopdagede lænde-rygsmerter, når der ikke er tegn på alvorlig sygdom. Det kunne man med fordel gøre med kroniske smerter.”

Udpeg en faglig koordinator

Selvom der er barrierer i det offentlige sundhedssystem, som bremser for at bruge evidensen, mener Nanna Rolving alligevel, at den enkelte fysioterapeut kan gøre en forskel.

“Kulturen på en arbejdsplads og den sociale kontekst, vi alle er placeret i, betyder en del. Er det op til dig som ene kvinde eller mand at bane vejen, så kan det være svært at ændre noget. Men jeg synes sagtens, at man kan kræve af sin arbejdsplads, at de her ting bliver taget seriøst. Mange nyuddannede kommer i arbejde på klinikkerne, og møder de ikke en kultur, hvor man følger anbefalingerne, så kan incitamentet og lysten til at udvikle sig og holde sig opdateret på viden forsvinde.”

De arbejdspladser, hvor man har ansat en udviklingsfysioterapeut eller en anden med kandidatbaggrund, kan i højere grad bane vejen for, at evidensbaseret teori bliver til praksis. Men det betyder ikke, at det er et enten-eller.

“Uanset udgangspunkt vil det give en stor fordel at udpege en faglig koordinator, som er tovholder på processen, når anbefalinger skal identificeres og implementeres. Og meget vigtigt: At følge op på tingene og brede det ud til sine fysioterapeutkolleger. Er man helt på bar bund, vil det være godt at afsætte tid til at komme på kursus eller simpelthen henvende sig til andre, som er supergode til at arbejde med det her. Spørge, om de vil hjælpe i gang og sparre om vejen derhen,” opfordrer Nanna Rolving.

Hun foreslår, at man afgrænser det til få ugentlige timer, hvor man dykker ned i den nye viden eller får testet elementer fra retningslinjerne af med ekstra meget fokus på de patienter, hvor det er mest relevant. For står det til forskningsleder Nanna Rolving, skulle kliniske anbefalinger og ny evidens meget gerne blive en central del af alle fysioterapeuters arsenal. Hun afslutter:

“Mit håb er, at man har mod på at dygtiggøre sig og bruge tiden på at implementere og dermed være med til at løfte den behandling, vi kan give som fysioterapeuter. Skal jeg være lidt mere direkte, så kan jeg sige, at vi altså skal have styr på de her ting som faggruppe, hvis vi skal blive ved med at bevæge os fremad.”