Træning er nøglen til at bevare funktionsevne og livskvalitet for mennesker med parkinson

I Danmark lever ca. 12.000 personer med Parkinsons sygdom, og omkring 80 procent af dem modtager vederlagsfri fysioterapi og træning.^1,2 En global fremskrivning betegner sygdommen som en igangværende pandemi, og Parkinsons sygdom regnes som den hurtigst voksende neurologiske sygdom, hvor forekomsten forventes fordoblet i 2040.³ Pga. den hastige vækst i sygdommen forventes behandlingen af patientgruppen at blive en udfordring for det danske sundhedssystem i fremtiden. En målrettet fysioterapeutisk træningsindsats i alle sygdomsstadier, sideløbende med den medicinske behandling, er en essentiel del af behandlingen. En forebyggende træningsindsats, inden sygdommen udvikler sig yderligere, kan desuden give en potentiel sundhedsøkonomisk gevinst.

Mængden af forskning inden for træningsområdet er steget markant i de seneste 10 år, hvilket har nuanceret den eksisterende viden betydeligt. Denne artikel giver en status på evidensen for træningsinterventioner og den kliniske tilgang til træning af personer med idiopatisk parkinson.

Sygdommens karakteristika

Parkinsons sygdom er en kronisk progredierende neurodegenerativ sygdom, primært karakteriseret ved et gradvist tab af neuroner, som producerer transmitterstoffet dopamin. Patienterne oplever tiltagende udfordringer med at kontrollere deres bevægelser og evne til at opfatte kroppens bevægelser og position. Lidelsen er mest kendt for de karakteristiske motoriske symptomer rigiditet (stivhed i muskulaturen), bradykinesi (langsomme, træge bevægelser) og tremor (rysten). Motorisk kommer det ofte til udtryk ved en foroverbøjet positur, dårlig balance samt nedsat muskelstyrke og fysisk kapacitet. En typisk person med parkinson bevæger sig derfor langsomt med små bevægelser, har en trippende gang, manglende armsving, stivhed i truncus og udfordringer med at koordinere sine bevægelser. Nogle oplever at have igangsætningsbesvær eller at gå i stå midt i bevægelser, hvilket kaldes freezing og medfører en øget faldrisiko.

Sygdomsforløbet er meget individuelt og udvikler sig forskelligt. De fleste har unilaterale symptomer, men i takt med, at sygdommen progredierer, vil sygdommen dog udvikle sig i begge sider.

Parkinson medfører også nonmotoriske symptomer, og disse kan ofte være mere hæmmende for livskvaliteten end de motoriske. Symptomerne kan være ekstrem træthed, autonome dysfunktioner, kognitive udfordringer, søvnforstyrrelser, affektive lidelser som depression og angst/ængstelighed samt fordøjelsesproblemer.

Medicinsk behandling og operation

Der findes på nuværende tidspunkt ikke en behandling, der kan kurere eller modificere sygdommen. Den medicinske behandling sigter derfor mod at lindre symptomer ved at regulere dopaminbalancen. Der er bivirkninger ved den medicinske behandling, bl.a. dyskinesi (abnorme ufrivillige bevægelser) og hallucinationer. Patienterne kan samtidig opleve udsving i både motoriske og non-motoriske symptomer hen over et døgn, bl.a. som respons på medicin. Man taler om, at patienterne har en ON-periode, hvor vedkommende har god gavn af medicinen og oplever at have det bedst mulige funktionsniveau. En OFF-periode er derimod, når patienten oplever, at den medicinske effekt er aftaget med en forværring i symptomer og et fald i funktionsniveau til følge.

Mere avanceret behandling kan tilbydes patienter med et fremskredet sygdomsforløb og/eller manglende effekt af den medicinske behandling. Behandlingen kan være indoperation af en duodopa-pumpe, hvor medicinen doseres kontinuerligt, eller Deep Brain-stimulation, hvor der indopereres elektroder i hjernen, som hjælper med at regulere symptomerne.

Fysisk aktivitet

Mennesker med parkinson er mindre fysisk aktive end raske i samme aldersgruppe og bliver tiltagende mindre fysisk aktive i takt med, at sygdommen progredierer.^4,5 I den relation er det vist, at patienter, som er fysisk inaktive, dør tidligere end patienter med et højere fysisk aktivitetsniveau.⁶

Nyere forskning har desuden vist, at fysisk aktivitet har en forebyggende effekt imod at udvikle parkinson, hvilket kan ses som en understregning af den vitale betydning, fysisk træning har for sygdommen. Desuden peger forskningen på, at de patienter, som ændrer adfærd til at være mere fysisk aktive, også får et bedre sygdomsforløb. Den afgørende faktor er, at de opretholder et højt fysisk aktivitetsniveau efter diagnosen.⁶

Fysisk aktive patienter har ligeledes et bedre funktionsniveau, hvor de inaktive patienter har flere og sværere motoriske symptomer.^7,8 De fysisk aktive har også bedre basismobilitet og gangfunktion med bedre balance og mindre risiko for fald, samt en højere livskvalitet, et bedre kognitivt funktionsniveau og en bedre evne til at klare hverdagssituationer selvstændigt.^7-11

Generel fysisk aktivitet bør suppleres med specifik træning, som er målrettet patientens motoriske udfordringer.

Den fysioterapeutiske indsats

Formålet med fysioterapi og træning til patienter med parkinson er at forbedre deres motoriske funktion, reducere funktionstab, forbedre livskvaliteten og forebygge livsstilssygdomme.¹² Der er desuden evidens, der peger på, at en længerevarende træningsindsats kan forhale sygdommens progression.

En forebyggende træningsindsats, før funktionsbegrænsninger bliver invaliderende, kan være afgørende for patienternes livskvalitet. Af den grund er det væsentligt, at patienten, så tidligt som muligt efter diagnose, henvises til fysioterapi med professionel rådgivning omkring det videre sygdomsforløb og med instruktion af fysisk træning. Det er desuden relevant for patienterne at fortsætte træningen gennem hele sygdomsforløbet.

God fysioterapeutisk behandling består i at tilbyde træning, som er målrettet og tilpasset den enkeltes motoriske symptomer, og at behandlingsplanen er opbygget med flere forskellige træningsformer. Det gælder i alle faser af sygdommen. Behandlingsplanen skal løbende tilpasses patientens individuelle niveau og de symptomer, patienten oplever som generende for livskvaliteten.

Da mange patienter har været inaktive i lang tid, er det vigtigt, at de i opstarten tilvænnes og bliver trygge ved træning, og at de i et kontrolleret tempo tilvænnes et fysiologisk træningsrespons i form af øget puls, udmattelse og muskelømhed. Patienterne kan have fordel af at blive tilbudt superviseret træning, hvor de modtager sparring og motivation og drager god gavn af feedback på træningsteknik og motorisk formåen.

Tilrettelæg træning efter patientens tilstand

Patienterne får det største udbytte ved at træne, når de er i ON-perioder. Derfor er det vigtigt at hjælpe patienten med at tilrettelægge træning på tidspunkter, hvor medicinen har bedst effekt. Det gælder både træning i klinik og selvtræning. Patienter, der har freezing-episoder, kan have gavn af at træne teknikker i deres OFF-perioder, så de får øvelse i at komme ud af freezing-episoder og derved potentielt kan forebygge fald.¹²

Selvtræning

Det er vigtigt, at der i behandlingsplanen indtænkes selvtræning for at opnå en tilstrækkelig træningsmængde. Fysioterapeuten skal understøtte, at patienterne generelt er fysisk aktive, og at de kontinuerligt laver fysisk aktivitet ved siden af fysioterapien, som giver dem livsglæde. Det kan være alt fra gåture, havearbejde og dagligdagsaktiviteter til motion og sport, som patienten har præference for.

Målsætninger

Uanset, hvordan det individuelle forløb ser ud, vil der opstå udfordringer med holdning, balance, gang, den fysiske kapacitet, kognitive funktioner og langsomme bevægelser. Derfor er det essentielt med proaktive og langsigtede målsætninger for behandlingen, der skal forebygge de motoriske udfordringer, der vil komme for patienterne. Det er vigtigt, at man hjælper patienten med en motiverende plan, så personen får trænet tilstrækkeligt. Et relevant mål kan være at undgå yderligere forværring og bevare funktioner og ikke nødvendigvis at forbedre funktionen.¹²

Der bør foretages en ny vurdering af funktionsevne og træningsbehov, når der sker ændringer i funktionsniveauet eller den medicinske behandling, f.eks. ved overgang til avanceret behandling.¹²

Fysioterapeutisk behandling i sygdomsfaserne

Fysioterapi i tidlig fase

I den tidlige fase af sygdommen bør indsatsen fokusere på at forebygge inaktivitet og udsætte aktivitets- og funktionsbegrænsninger. Det er vigtigt, at fysioterapeuten arbejder på at gøre patienterne trygge ved fysisk aktivitet og træning og derigennem mindsker deres frygt for at falde og opbygger deres generelle fysiske kapacitet. Gennem træningen arbejdes med at opnå så normaliserede bevægelser som muligt i træningen.

Almindelige træningsformer, som konditionstræning og styrketræning, bør fylde meget her, ligesom patientuddannelse er relevant for at øge patientens evne til at mestre hverdagen med sygdommen. Patienten kan være meget motiveret for ‘selv at gøre noget’, når chokket over at have fået en alvorlig diagnose er aftaget. Det kan derfor være et godt tidspunkt at starte træningsindsats og -vaner.

Fysioterapi i midtfasen

I midtfasen har patienterne mere specifikke funktionsbegrænsninger, og den fysioterapeutiske indsats skal i højere grad fokusere på at forbedre disse eller undgå yderligere forværring. Det er fundamentalt, at patienterne træner specifikt mod de funktionsbegrænsninger, de ønsker at forbedre eller vedligeholde, f.eks. gang- og balancetræning ved nedsat gangfunktion. Formålet er at forebygge nedgang i funktionsevnen og gøre det muligt for patienterne at kunne udføre andre former for træning.

Det kan være nødvendigt at bruge strategier som cueing for at gennemføre træningen med tilfredsstillende kvalitet (se afsnit om cueing). Der kan være behov for at tage hensyn til kognitive udfordringer eller risiko for fald, hypotension eller co-morbiditeter, som f.eks. osteoporose.

Fysioterapi i senfasen

I senfasen er patienterne hæmmede på mobiliteten og afhængige af gangredskaber eller evt. kørestol. Fysioterapeuten bør fortsat støtte træning og bevægelse for at forhale yderligere begrænsning i deres fysiske funktion. Det er vigtigt, at træningen indeholder hyppige positionsændringer og træning af holdningen. Der vil ofte være påvirket holdning, også når patienterne er siddende eller liggende. Gangtræning bør foretages med de hjælpemidler, patienten har behov for. Det kan ligeledes være relevant at træne hostestrategier med dem, som har synkeproblemer, og respiratorisk træning med dem, som har vejrtrækningsproblemer. Kognitive udfordringer er mere fremtrædende i senfasen end tidligere, og nogle patienter vil have demens. Evidensen for træningsinterventioner er generelt mangelfuld i senfasen, hvor studier er meget krævende at lave.

Træning er en tværfaglig opgave i senfasen, hvor personale og pårørende i højere grad skal involveres. Dette kan f.eks. være i forhold til tryksår, hjælp til fysisk aktivitet, vejledning i forflytninger og udfordringer med holdningen.

De forskellige træningsindsatser

Aerob træning

Den udbredte inaktivitet blandt patienter med parkinson medfører en tilsvarende dårlig kondition (maksimal iltoptagelse: VO2max) og forårsager ofte en række relaterede helbredsproblemer. Der er f.eks. øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, diabetes, osteoporose og depression samt forværring af forskellige non-motoriske symptomer som søvnløshed og forstoppelse.¹³ Med aerob træning kan patienternes kondition forbedres.^14,15 Derudover kan gangfunktion (distance) og basismobilitet forbedres med aerob træning.¹⁵ Forskning tyder desuden på, at træningsformen har en positiv effekt på motoriske symptomer hos patientgruppen, ligesom livskvaliteten ser ud til at blive forbedret efter et træningsforløb.^14-16

Der er ikke tydelig evidens for at anbefale en bestemt aerob træningsform frem for en anden. Hvis målet er at forbedre ganghastigheden, opnås den bedste effekt ved gang- eller løbetræning på løbebånd.^15,17 Ved gang- og løbetræning er det relevant at fokusere på og vejlede i skridtlængde, rytme og armsving.

For patienter, hvor balance og gangfunktion er en begrænsning, kan stationære kardiomaskiner som cykel, romaskine eller siddecykel være et godt alternativ, da her er mindre faldrisiko.¹⁸ Det er vigtigt at have fokus på kadence for at modvirke langsomme bevægelser og opnå en høj intensitet i træningen.

Højintens aerob træning har vist sig at være mere effektiv til at forbedre motoriske symptomer end træning med moderat intensitet.^19,20

Styrketræning

Hos patienter med parkinson er muskelstyrken generelt nedsat, og det kan påvirke basale funktioner som gang og balance.²² Patientgruppen responderer positivt på styrketræning og kan oftest forbedre deres muskelstyrke, svarende til de relative forbedringer man ser hos raske.¹⁵ Det er også påvist, at styrketræning kan forbedre funktionsniveau, herunder basismobilitet, gangdistance og livskvalitet hos patientgruppen.^15,17 Der er ikke tydelig evidens for, at styrketræning forbedrer balancen, men der ses en tendens til det i forskningen.¹⁵

Patienterne kan følge almindelige styrketræningsprincipper. For at sikre, at træningen er sikker, giver det bedst mening at opstarte i maskiner og så bevæge sig i retning af mere krævende øvelser med frie vægte hos dem, hvor det vurderes sikkert. Det er relevant at fokusere særligt på at styrke ryg og kernemuskulaturen for at modarbejde den foroverbøjede positur. Generelt er det vigtigt at bruge hele bevægebanen i styrketræningsøvelser, da rigiditet kan begrænse bevægelserne. Den enkelte patient kan have stor sideforskel, og det skal der tages højde for, når styrketræningen tilrettelægges. Formålet er at træne den ‘svage’ side op og dermed mindske sideforskellen. Ved store forskelle kan det være relevant at træne med forskellig vægt i siderne, baseret på samme relative belastning.

Balancetræning

Balancetræning er effektiv til at forbedre den posturale stabilitet og sygdomsspecifikke motoriske symptomer.^17,24 Træningen vil desuden mindske risikoen for fald hos faldtruede patienter.²⁵ Samtidig kan patienternes gangfunktion, især hastighed og skridtlængde, forbedres gennem balancetræning.¹⁷

Det er individuelt, hvilke dele af balanceevnen, der er udfordret, og der er ikke evidens for at anbefale en specifik tilgang til balancetræning på nuværende tidspunkt. For den typiske patient er det dog ofte den dynamiske og reaktive balance, der bliver mest påvirket.

Patienter, som oplever freezing-episoder, er meget faldtruede. Det er vigtigt at være opmærksom på, hvad der trigger patienten til at freeze og at træne patientens strategier til at komme ud af episoden. Det er ofte vendinger og igangsætning, som er trigger til freezing.²⁶

Cueing

Cueing er udefrakommende stimuli, som kan hjælpe med at igangsætte eller fastholde en motorisk aktivitet, i form af noget visuelt, taktilt eller auditivt.²⁷ Cueing kan bruges ved at fokusere på en konkret opgave, f.eks. træde hen over en genstand, træde frem på streger i gulvet eller frem mod laserlys i specifikke parkinson-rollatorer. Cues kan også være øget opmærksomhed på kroppen ved at berøre eller klappe og fremme bevægelse derigennem. Musik og rytme kan bruges til at fastholde et tempo og bevægelse. Patientgruppen responderer bedst på auditive og visuelle cues.^17,28 Det er vigtigt, at man som fysioterapeut opfordrer patienterne til at bruge cues, da det er en god måde at håndtere funktionsbegrænsninger. Man må prøve sig frem ift. hvilke cues, der virker for den enkelte, og patienterne skal opfordres til at bruge de cues, som virker for dem, da det giver de bedste resultater. Umiddelbare effekter af cueing ses på gangfunktion, ganghastighed, skridtlængde og vendingshastighed, og træningsinterventioner, som inkluderer cues, er effektive til at minimere freezing.²⁷

Perspektiver

Der har de seneste år været meget fokus på specifikke sportstilbud til patientgruppen, som f.eks. boksning, bordtennis og dans. Man kan i nogle tilfælde diskutere, om dette fokus har overhalet det evidensmæssige grundlag, men man skal huske på, at mange elementer i disse sportsgrene kan føre til relevante forbedringer i kondition, balance og styrke.

Det er vigtigst, at patienterne finder en træningsaktivitet ved siden af den superviserede træning på klinikken, som de er motiverede og glade for, så de er og forbliver så aktive som muligt.

Hent referenceliste