Skal tykke mennesker tabe sig?

Kulminationen indtraf i juni 2020: Læge og ph.d. Rasmus Køster-Rasmussen forlod den arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, der skulle udforme anbefalinger til håndtering af fedme i kommunerne.

“Som læger kan vi ikke være med til at anbefale noget, som vi ved ikke virker, og som i værste fald er skadeligt,” blev han citeret for i Sundhedspolitisk Tidsskrift.

Rasmus Køster-Rasmussen repræsenterede Dansk Selskab for Almen Medicin i arbejdsgruppen. Han havde i en årrække forsket i fedme og på det grundlag konkluderet, at alle indsatser med vægttab, i langt de fleste tilfælde, mislykkedes eller havde minimal effekt. I værste fald medførte de stigmatisering af mennesker med overvægt og kunne i visse tilfælde være skadelige for helbredet.

Selvom de fleste mennesker er i stand til at opnå et vægttab på kort sigt, så viser international forskning, at størstedelen af dem er ude af stand til at opretholde vægttabet på længere sigt. De mest optimistiske tal viser, at hver femte lykkes med at opnå et varigt vægttab, mens mere realistiske tal viser, at omkring 95 procent vil ende med at tage det hele på igen inden for to til fem år. Mellem 33-66 procent af dem vil ende med at tage endnu mere på, end de har tabt.

Når flertallet i arbejdsgruppen alligevel valgte at satse på vægttab som en løsning på fedmeproblematikken, havde han ikke noget at gøre dér.

Rasmus Køster-Rasmussens handling satte for alvor gang i debatten om, hvordan sundhedsvæsenet skal håndtere danskernes stigende vægtkurve. De nyeste tal viser, at flere end hver anden dansker er overvægtig (BMI over 25), og hver femte er svært overvægtig (BMI over 30).

Acceptér, at kroppe ikke er ens

En af de fagpersoner, der sammen med Rasmus Køster-Rasmussen har ført an i at introducere et nyt syn på vægt og sundhed, er Inger Bols, der i 20 år fungerede som vægttabsdiætist. Hun anbefalede, tro mod autoriteterne, sine klienter at følge alle officielle anbefalinger om, at personer med et BMI over 30 skulle tabe sig. Desværre observerede hun, at klienterne hurtigt tog de tabte kilo på igen – og i visse tilfælde flere til – kort tid efter, at de havde gennemført den vægttabsintervention, hun havde sat dem i gang med.

“Jeg dykkede derfor ned i evidensen for vægttab og kunne hurtigt se, at det ikke var fordi, jeg var en dårlig diætist, eller fordi de ikke havde viljestyrke nok, at de tog på igen. Kroppen reagerer mod det kalorieunderskud, som er en uomtvistelig del i enhver vægttabsintervention. Den sender stærkere sulthormoner, færre mæthedshormoner, skruer ned for forbrændingen og op for tankerne om fedt- og sukkerholdig mad. Kuren dræner folk for energi til at være aktiv. Kalorieunderskuddet kaster dig med andre ord ud i en adfærd, hvor du ikke har en chance for at leve sundt,” siger hun.

Sammen med Rasmus Køster-Rasmussen og flere andre fagfolk dannede hun den tværfaglige sammenslutning, Ligevægt, der går imod den gængse forestilling om, at vægttab for tykke mennesker er en forudsætning for sundhed. Tankerne bag initiativet bygger blandt andet på begrebet vægtneutral sundhed, der handler om at komme stigmatisering og diskriminering til livs og hjælpe mennesker i alle størrelser med at skabe nydelsesfulde og vedvarende sundhedsvaner. I stedet skal man respektere, at biologien og genetikken har tildelt os kroppe i forskellige former og størrelser, som giver forskellige livsbetingelser. Sammenslutningen består i dag af en række forskere og klinikere fra forskellige fagretninger, der ønsker at revidere opfattelsen af betydningen af vægttab, og at man inddrager for eksempel sociale og psykologiske faktorer i anskuelsen af fedme. Sammenslutningen peger på, at det ensidige fokus på vægttab øger stigmatiseringen af tykke mennesker.

Frygt for fedmeepidemi

Tankerne omkring vægtneutral sundhed blev i Danmark lanceret af fire ernærings- og sundhedsprofessionelle fagpersoner – blandt dem Inger Bols – i 2019, da de åbnede hjemmesiden vaegtneutralsundhed.dk. Tidsmæssigt faldt det sammen med, at danskernes samlede kropsvægt var højere end nogensinde, og myndighedernes bekymring for en regulær fedmeepidemi var på dagsordenen. Men fortalerne for vægtneutral sundhed deler ikke i samme grad bekymringen.

“Man kan undre sig over, at vi ikke falder døde om i samme takt, som vægten stiger – tværtimod lever vi længere. Når det er sagt, er der ingen tvivl om, at der er mange ting i hverdagen, der ville være lettere for personer med en høj vægt, hvis de vejede mindre. Det forholder sig imidlertid sådan, at intet tyder på, at vi hjælper børn og voksne til varig sundhed ved at fokusere på vægten. Tværtimod,” siger Inger Bols, der mener, vi i stedet har brug for et større kendskab til, hvordan stigmatisering af mennesker med en høj vægt er sundhedsskadelig.

Vægttab og diagnoser

Men tankerne om at droppe fokus på vægttab er ikke slået igennem hos Sundhedsstyrelsen, der fortsat anbefaler vægttab. Af styrelsens anbefalinger omkring livsstil og overvægt fremgår det, at overvægt, og især svær overvægt hos voksne, er forbundet med øget risiko for at udvikle sygdomme som type 2-diabetes, hjertekarsygdomme og flere former for kræft, men også tilstande som søvnapnø, smerter generelt, ledsmerter i vægtbærende led, psykiske problemer, reproduktionsproblemer og forringet livskvalitet. Risikoen for at få diagnoserne reduceres ved et vægttab, lyder det fra styrelsen.

Men den vurdering anerkender fagpersonerne bag Ligevægt ikke.

“Der er ikke evidens for, at det er selve vægttabet, der er årsagen til, at risikofaktorerne mindskes ved et vægttab, og der er ikke evidens for at sige, at vægttabet har effekt på dødeligheden på langt sigt,” siger Inger Bols, der savner en nysgerrighed til at tænke ud af boksen og få øje på, at det i lige så høj grad kan være den sundere livsstil, mindre alkohol og motionen, der følger med en livsstilsændring, der har betydning for at risikofaktorerne falder – ikke vægttabet i sig selv.

En af de læger, der taler for en indsats, der omfatter vægttab i bestemte situationer, er Jens Meldgaard Bruun, der er overlæge og professor ved Steno Diabetes Center Aarhus og tillige lægelig leder af Nationalt Center for Overvægt.

“Hvis man lever med overvægt, og er tæt på at udvikle type 2-diabetes, ved vi, at et relativt beskedent vægttab på fem-ti procent kan reducere risikoen for at udvikle type 2-diabetes med cirka 60 procent. Derfor er det altid vigtigt at gøre sig overvejelser om, hvorfor man vil gennemføre et vægttab: Er det for blot at blive nogle kilo lettere, eller er det fordi, der kan være nogle sundhedsmæssige aspekter forbundet med indsatsen?” spørger han.

Rasmus Køster-Rasmussen mener ikke, at man skal anbefale vægttab, heller ikke til folk med type 2-diabetes.

“Der er nogle få tilfælde, hvor et vægttab kan give mening, men hos de fleste gør det ikke. Tager man for eksempel en person med stærke knæsmerter, hvor det eneste, der virker, er at gå ned i vægt, så har det selvfølgelig en effekt – men kun så længe vægttabet varer,” siger Rasmus Køster-Rasmussen.

Han mener, at fysioterapeuter skal undlade at lytte til Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

“Fysioterapeuter skal passe på, at de ikke bodyshamer deres patienter. De skal derfor ikke opfordre deres patienter til at forsøge sig med vægttab – det øger kun stigmatiseringen. De skal derimod se en faglig udfordring i, hvordan de kan hjælpe patienterne med den krop, de nu har og som har opsøgt dem, fordi de har ondt i knæet eller hoften. Fysioterapeuter skal hjælpe patienter med at finde frem til, hvordan de kan finde fornøjelse i at bevæge sig. Desuden skal fysioterapeuter udstråle, at der ikke er noget i vejen med at have en stor krop,” siger Rasmus Køster-Rasmussen.

Forvirring i forening

Mens lægerne diskuterer nuancerne i effekten af vægttab, ser Landsforeningen for Overvægtige – Adipostasforeningen undrende til fra sidelinjen.

“Det har skabt en del forvirring, at de eksperter, som har en masse autoritet, kommer med udmeldinger, der stikker i flere retninger,” forklarer formanden for foreningen, Per Nielsen.

Han mener, at de forskellige meldinger fra eksperterne giver ham et forklaringsproblem over for eksempelvis de svært overvægtige medlemmer.

“Hvad siger vi til de medlemmer, der vejer 230 kilo og har svært ved at komme på toilettet, ikke kan binde deres sko og har flere livsstilssygdomme. Skal de bare undlade at forsøge at tabe sig, hvis et vægttab kunne betyde, at de selv kan gå på toilettet og dermed få en bedre livskvalitet?”

Omvendt kan han godt se det mærkværdige i at sende sunde mennesker med et BMI på 30-32 på slankekur.

“Hvis man sover godt om natten og motionerer, behøver et højt BMI vel ikke være en hindring? Tænk på elitehåndboldspillere, der ofte har et BMI over 30, fordi de er meget muskuløse,” siger Per Nielsen og konkluderer:

“Vi mangler nogle klare retningslinjer fra eksperterne.”

Han er ikke den eneste, der efterlyser et kompromis. Seniorforsker ved Nationalt Center for Overvægt, Pernille Andreassen, skrev sammen med to kolleger fra VIVE sidste år et indlæg i Politiken, hvor de efterlyste brobygning mellem de vægttabsorienterede og stigmaorienterede perspektiver i debatten, og kom selv med en salomonisk løsning: Svær overvægt kan være et problem for den enkelte, og personer med overvægt kan opleve stigmatisering.

“Begge sider i debatten ville have gavn af at være opmærksomme på kompleksiteten i emnet, og at det ene ikke behøver at udelukke det andet: Man skal kunne tilbyde mennesker med overvægt et godt tilbud om vægttab, hvis de ønsker det, men man skal samtidig være opmærksom på, at indsatsen ikke medfører stigmatisering,” siger Pernille Andreassen.

Hun mener, at der stadig er tale om en polarisering i debatten, men at parterne dog har nærmet sig hinanden undervejs.

“Jeg synes, der er kommet mere fokus på stigmatisering og de negative effekter af det fra begge sider, hvilket er positivt, fordi det hidtil har været fraværende,” siger Pernille Andreassen.

Stigmatisering er hot

Lægefaglig leder af Nationalt Center for Overvægt, Jens Meldgaard Bruun, er enig. Han peger især på, at der de senere år er kommet fokus på stigmatisering af personer med overvægt. Sundhedsstyrelsen skriver for eksempel i udgivelsen Livsstilsinterventioner ved svær overvægt fra 2021, at mobning, diskrimination og stigmatisering af børn og voksne med svær overvægt har alvorlige psykosociale og fysiske konsekvenser for den enkelte, og at diskrimination finder sted bredt i samfundet, både i sundhedsvæsenet, privatlivet, uddannelsessystemet, arbejdslivet og medierne.

“Jeg synes, at debatten om overvægt er blevet mere nuanceret. Som noget nyt er vi for eksempel begyndt at snakke om stigmatisering. Jeg har arbejdet med overvægt i 20-25 år, og det er først nu, det er kommet på dagsordenen og er blevet totalt hot,” siger Jens Meldgaard Bruun.

Læge Rasmus Køster-Rasmussen fra sammenslutningen Ligevægt mener også, at parterne har nærmet sig hinanden.

“Vi har været med til at præge debatten, og nu er alle i toppen af sundhedsvæsenet enige om, at stigmatisering er et problem. Vi mangler bare, at budskabet siver ned til dem, der skal føre opgaverne ud i livet. Det kniber lidt,” siger Rasmus Køster-Rasmussen.

Men opmærksomheden på stigmatisering har imidlertid ikke fjernet problemet. Hvornår befolkningen i almindelighed ikke længere vil forbinde overvægt med dovenskab eller andre værdiladede nedvurderinger, tør Pernille Andreassen ikke give et bud på, men hun foreslår, at man i første omgang blandt andet helt lavpraktisk kan kaste et blik på det sprogbrug, som eksempelvis sundhedspersonale bruger, når de henvender sig til personer med overvægt.

“Man kan gå til individet og høre, hvilke betegnelser de foretrækker, for eksempel ved at sige: ’Jeg plejer at kalde det overvægt, hvad kalder du det?’ Vi har hørt fra blandt andre jordemødre, som har arbejdet med personer med overvægt, at den tilgang fungerer rigtig godt og åbner for gode samtaler,” siger Pernille Andreassen.