En kop kaffe og så ud at gå

Det er svært at forestille sig kun at kunne gå 75 eller 100 meter for så at blive tvunget til stoppe på grund af smerter i benene. At gå tur med familien eller købe ind bliver umuligt. Det er vilkårene for de ca. 100.000 mennesker, der har symptomer på åreforsnævring i benene og lider af claudicatio intermittens (CI). Med gangtræning kan disse mennesker øge gangdistancen markant, men alligevel er der få af dem, der af deres læge får udredt problemet og får tilbudt superviseret træning. ”Det er ikke stort og slet ikke dyrt at stable et godt tilbud på benene, ” siger fysioterapeut Anne-Mette Momsen, der i november måned forsvarede sin ph.d.-afhandling med titlen ”Therapies for improving walking distance in intermittent claudication”.

Forskellige studier har vist, at 6 måneders superviseret gangtræning er bedst, men et forløb, der indbefatter udredning og 2-3 gange med superviseret gangtræning med efterfølgende opfølgning, er nok til, at nogle patienter med claudicatio kan fortsætte træningen på egen hånd. Men sådanne tilbud findes ifølge Anne-Mette Momsen ikke, og mange mennesker med claudicatio intermittens må leve med en kort aktionsradius, angsten for ikke at kunne klare jobbet, øget risiko for hjerteproblemer og for tidlig død og derved nedsat livskvalitet,.

Rygerben
Selvom perifer arteriel sygdom (PAD; Peripheral Arterial Disease) kan påvises hos en af fem danskere over 65 år, (forekomsten stiger med alderen) er det langt fra alle, der har symptomer. Det hyppigste symptom er claudicatio intermittens med smerte i benene under aktivitet. Symptomerne kaldes også rygerben, da rygning ud er den væsentligste enkeltfaktor for udviklingen af symptomerne.
Patienter med claudiactio intermittens har 3-6 gange større risiko for at udvikle alvorlige hjerteproblemer, og det er derfor vigtigt at identificere dem og forebygge yderligere komplikationer.

Forsker ved et tilfælde
Det lå ikke i kortene at Anne-Mette Momsen skulle forske i behandling af patienter med claudicatio intermittens, da det er en patientgruppe hun ikke umiddelbart er stødt på i sin karriere som fysioterapeut.

Selvom Anne-Mette Momsen ikke har fulgt den slagne karrierevej som fysioterapeut og som forsker, har hun i en stor del af sin videreuddannelse og karriere været optaget af forebyggelse. I de første to år som fysioterapeut var hun ansat på Diakonissestiftelsen i København, hvor hun beskæftigede sig med genoptræning i relation til de ældre. Efter et par måneder i Østafrika, hvor hun besøgte og undersøgte muligheder for et rehabiliteringsprojekt, startede hun i et vikariat i Forsvarets BST. Herefter fulgte 14 år i PostDanmarks BST afbrudt af en periode i Falcks BST som ergonomisk rådgiver. I slutningen af 90’erne besluttede Anne-Mette Momsen for at øge sine jobmuligheder at starte på en Master of Public Health. Valget af speciale blev formentlig af større betydning for hendes videre karriere som forsker, end hun oprindelig havde forestillet sig. Hun valgte at skrive om bevægeapparat-besvær (computerarme) som led i IT-forskningen på Arbejdsmiljøinstitutet (i dag Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø). Med en dreven forsker som Bente Rona Jensen som vejleder og som en del af et dynamisk forskermiljø fik hun et konkret indblik i den forskerverden, der senere skulle blive hendes egen hverdag.

Med MPH-uddannelsen fulgte en række spændende jobs. Hun valgte at flytte tilbage til Århus i 2000, hvor hun blev tilknyttet Fysioterapeutuddannelsen og kombinerede dette med stillinger inden for forebyggelse.

I 2006 søgte daværende Ringkøbing Amt en ph.d.-studerende til et projekt, der skulle udrede behandling af claudicatio. ”Jeg havde ikke beskæftiget mig med claudicatio før, men da det gik op for mig, at det var så stor en gruppe mennesker, der var ramt, og at der var noget at gøre for at hjælpe dem, blev jeg interesseret. Ganske vist søgte man en læge, men det endte med, at jeg fik opgaven”, siger Anne-Mette Momsen.

Formålet med ph.d-studiet var delvist givet på forhånd. Anne-Mette Momsen skulle med et litteraturstudie afdække effekten af den farmakologiske behandling af claudicatio intermittens på gangdistance og sideløbende i et klinisk forsøg se om effekten af koffeinindtagelse havde betydning for, hvor langt mennesker med claudicatio kunne gå, og hvor langt de kunne gå uden at udvikle smerte.

To studier
Til litteraturstudiet fandt Anne-Mette Momsen ud af over 600 forskellige studier frem til 146 RCT-studier, der har undersøgt effekten af farmakologisk behandling på gangdistance, mens kun 26 af disse havde en tilstrækkelig høj kvalitet. I alt 23 forskellige typer af medicin er undersøgt, men i meta-analysen viste primært statiner klinisk relevant effekt på gangdistance. Statiner bruges til at sænke kolesterolindholdet i blodet og dermed nedsætte risikoen for hjerte-karsygdom, men selvom statiner således har en positiv indvirkning på risikofaktorer, kan de ikke kurere de bagvedliggende årsager til PAD. Det er derfor ifølge Anne-Mette Momsen nødvendigt med en mere langsigtet, bivirkningsfri og billig intervention. Og det er her koffein og gangtræning kommer ind i billedet.

Interventionsstudiet bestod af to randomiserede, dobbeltblindede og placebokontrollerede cross-over studier, der blev gennemført på de karkirurgiske afdelinger på Regionshospitalerne i henholdsvis Herning og Viborg.

Interventionsstudiet tog udgangspunkt i resultater fra et studie, der har vist, at koffein havde positiv effekt på ældres udholdenhed ved cykling. Koffein forhandles ikke p.t. i Danmark, men blev udviklet i tabletform specielt til dette studie. Det primære resultatmål for studiet var maksimal gangdistance (MWD) og den smertefri gangdistance (PWD) på løbebånd. Sekundære mål var livskvalitet (Qol), maksimal og submaksimal isomterisk styrke, postural svaj, reaktionstid, ankelblodtryk og kognitiv funktion.
88 patienter blev randomiseret til to grupper. Den gruppe af patienter med claudicatio, der af lægerne blev indstillet til karkirurgisk operation, kom i den ene gruppe og de øvrige patienter, der fik tilbud om konservativ behandling (ingen behandling), kom i den anden.

I begge grupper blev de inkluderede opfordret til rygestop og til at begynde at træne.
De inkluderede måtte ikke drikke kaffe i mindst 48 timer inden fremmødet. Inden interventionen gennemgik patienterne en grundig anamnese og undersøgelse. Der blev målt ankelblodtryk, styrke, udholdenhed. Der blev gennemført reaktions- og balancetest, kognitiv test og den maksimale gangdistance og den maksimale smertefrie gangdistance blev registreret.

Hver person var sin egen kontrol og med en uges mellemrum gennemførte de således to test, hvor de enten fik placebo eller koffein første gang og det modsatte i forbindelse med næste test.Tre måneder efter gennemførte patienterne to test på samme måde.

Resultaterne viste, at koffein øgede patienternes fysiske formåen. Alle fik en signifikant effekt af koffeinindtagelse målt på den maksimale gangdistance, der blev øget med i gennemsnit 140 m (27 procent). Den smertefrie gangdistance blev også øget med 95 m,(20 procent). Koffein øgede også den isometriske styrke 10 procent og udholdenhed markant 21.procent.

Hvor koffeinen viste sig at have positiv effekt på gang og styrke/udholdenhed var der negativ effekt på den posturale stabilitet og ingen effekt på reaktionstid og de kognitive test.

Koffein er bedre end kaffe
En øgning af gangdistancen med 140 meter betyder meget for den enkeltes muligheder for at klare en almindelig hverdag. Eksperterne er ifølge Anne-Mette Momsen ikke enige om, hvor mange meter der er minimum-grænsen, men formentlig ligger den omkring 300 meter. En smertefri gangdistance på 75 meter er beskrevet som tilstrækkelig til, at man kan fastholde et ikke-fysisk arbejde. Gangdistancen har stor betydning for den livskvalitet, patienterne oplever, og derfor håber Anne-Mette Momsen, at hendes resultater kommer til at betyde, at man i højere grad tilbyder mennesker med claudicatio rådgivning og træning.

I projektet indtog forsøgspersonerne 6 mg koffein/kg inden de blev testet på gangbånd. Forsøgspersonerne havde i gennemsnit et dagligt kaffeindtag på 6,5 kopper med en variation på ingen kaffe og op til 25 kopper om dagen. 6,5 kopper kaffe svarer til cirka 650 mg koffein.

Rationalet bag interventionen er, at gangtræning fører til dannelsen af nye kollateraler, hvis der trænes tæt på eller lige over den iskæmiske grænse. Jo mere intensivt, der trænes, des større effekt og derfor har det stor betydning, at patienter ved at indtage koffein kan komme til at gå længere strækninger uden at blive nødt til at stoppe på grund af iskæmiske smerter.

Selve interventionen er ifølge Anne-Mette Momsen enkel, men det kræver, at patienterne gennemgår superviseret træning for at finde den rigtige intensitet for træningen. Og selvfølgelig er det som så ofte problematisk at få patienter til at ændre vaner og blive mere fysisk aktive.

Det er væsentligt lettere at styre koffeinindtagelsen ved at indtage præparatet i pilleform end ved at indtage kaffe, forklarer Anne-Mette Momsen.

Desværre forhandles der i dag ikke koffeintabletter i Danmark. ”Ærgeligt, for det er et billigt og ufarligt præparat i forhold til meget af den medicin, denne patientgruppe indtager”, siger Anne-Mette Momsen. Selvom kaffe er helt ufarligt og faktisk har mange gode virkninger, er der stadig mange myter om den skadelige kaffe. Disse myter vil Anne-Mette Momsen gerne være med til at aflive. Kaffe øger f.eks. ikke blodtrykket, som mange stadig tror. Så rådet lige p.t. er, at mennesker med symptomer på claudicatio intermittens, skal drikke kaffe, inden de gangtræner.

Perspektiver
Anne-Mette Momsen mener, der mangler tilbud til mennesker med claudicatio intermittens. Tilbud som for eksempel findes, til patienter med KOL. ”Det er, som om denne gruppe patienter er glemt i systemet. Hurtig udredning og forebyggelse kunne forhindre, at sygdommen forværres, siger Anne-Mette Momsen.
Alle deltagere var rygere, en del ophørte med rygningen ved inklusion, de fleste var fysisk inaktive, og hovedparten var 50+årige. Den praktiserende læge burde ifølge Anne-Mette Momsen tage konsekvensen og tage ankelblodtrykket på alle rygere over 50 år. På denne måde ville man på et tidligt tidspunkt kunne identificere den patientgruppe, der ville have glæde af rådgivning og intervention.

Først og fremmest mener hun, patienterne skal tilbydes et superviseret forløb i kommunen. 2-3 gange superviseret træning og rådgivning om rygestop ville være givet godt ud på dette tidlige tidspunkt. Træningen behøver ifølge Anne-Mette Momsen ikke nødvendigvis at være gangtræning, det kunne også være træning på kondicykel, dans eller varieret træning i gymnastiksal. Patienterne skal lære deres iskæmiske tærskel at kende og turde overskride den. Desuden kan de målrettet indtage koffein i form af kaffe i forbindelse med træningen.

Træningen kunne ifølge Anne-Mette Momsen passende foregå i kommunalt regi eller i større fysioterapiklinikker.

”Det drejer sig om hjælp til selvhjælp, så patienterne behøver nogle ganges fremmøde efter behov med efterfølgende opfølgning pr. telefon eller sms”, siger Anne-Mette Momsen. Den praktiserende læge, kan have rollen som tovholder, der sørger for et brush-up-kursus, hvis patienterne har behov for det.

Fremtiden
For Anne-Mette Momsen har det haft stor betydning, at hun i sit ph.d.-forløb har haft patientkontakt. Nu fortsætter hun med en helt anden type arbejde, hvor hun skal til at begrave sig i databaser og i forskningslitteraturen. Anne-Mette Momsen startede ved årsskiftet på Marselisborgcenteret, hvor det er hendes opgave i det næste halve år at gennemføre et litteraturstudie om lænderygsmerte, der skal anvendes som baggrund til et forløbsprogram i Region Midtjylland.

”Med en baggrund som forsker og med interesse for forebyggelse og mit arbejde i BST er dette job med hovedsigtet rehabilitering lige sagen for mig. Her ser jeg muligheder for at binde forskning og praksis sammen og samtidig få lejlighed til at samarbejde med og formidle det til fagpersoner”, siger Anne-Mette Momsen.