Storstilet forskningsprogram skal forbedre accelererede ortopædkirurgiske patientforløb

Lundbeckfonden bevilgede i 2009 35. mio. kroner til en række forskningsprojekter, der skal være med at forbedre fast track forløb for patienter, der skal have nyt knæ eller ny hofte. I sidste ende skal forskningen føre til anbefalinger, der kan implementeres på landets sygehuse.

Forskningsprogrammet, der er et af de største af sin art i Danmark, udgår fra et nyoprettet forskningscenter for hofte- og knækirurgi Lundbeckcenteret med professor, dr. med. Henrik Kehlet fra Rigshospitalet og professor. dr. med. Kjeld Søballe fra Århus Sygehus som centerledere og fysioterapeut, ph.d. Tore Christiansen er ansat som tovholder.

Der er oprettet en hjemmeside, der skal fungere som platform for det netværk af sygehuse og forskere, der indgår i samarbejdet, og som andre interesserede kan benytte til at skabe sig et overblik over de igangværende og kommende projekter.

Erfaringer fra Danmark

Behandlingskonceptet fast track bygger på information, motivation og logistik samt anvendelse af bedst tilgængelig evidensbaseret tiltag inden for centrale delområder af behandlingen. Forskningen, der skal udgå fra Lundbeckcenteret skal blandt andet omhandle smertebehandlingen, behovet for fysioterapi såvel i det præ- som i det postoperative forløb, nye principper for forebyggelse af blodpropper, behovet for blodtransfusion, omfanget af postoperativ kognitiv dysfunktion samt behandlingsregimer i forhold til proteseinfektioner.

Ud over at der stiles mod at accelerere patientforløbet, skal forskningen også medføre, at man præoperativt bliver i stand til at identificere højrisikopatienter (patienter med komplicerede og lange indlæggelsesforløb), så der kan iværksættes en passende behandling specifikt for denne gruppe. Det er målet, at de opnåede resultater anvendes til generelle anbefalinger på knæ og hofte-alloplastik området og implementeres i behandlingsregimerne på landets sygehuse.

Sparsom evidens
For ti år siden var patienter, der havde fået ny hofte eller nyt knæ, indlagt i op til 14 dage. I dag udskrives de fleste patienter inden for 3-5 dage, og der stiles i fremtiden mod en indlæggelsestid på 1-2 dage.
Der er sparsom evidens for rehabiliteringen efter en total hofte- eller knæalloplastik indgreb (THA/TKA), og der er derfor store forskelle på genoptræningen på landets sygehuse. Der er også store forskelle på, hvor stor en andel af patienterne, der er blevet henvist til kommunal genoptræning.

I de senere år har der været gennemført en række forskningsprojekter omkring de accelererede forløb i forbindelse med kirurgiske indgreb, men forskningen har været spredt og ukoordineret. Med et nyt center er det tanken at koordinere forskningsindsatsen på dette område og dermed skabe et overblik over feltet.

På Hvidovre Hospital har man mange års erfaring med accelererede forløb til patienter, der skal have knæ- eller hoftealloplastikker. Med professor, tidligere administrerende overlæge på Hvidovre Hospital, Henrik Kehlet i spidsen har den tværfaglige gruppe arbejdet på at optimere de forskellige indsatser omkring forløbene. Forskerne på stedet har publiceret en lang række studier, der har undersøgt elementer af det accelererede forløb. Her har der primært været fokus på kirurgisk patofysiologi, smerte, fysiologi og genoptræning.

Ligeledes har professor Kjeld Søballe sammen med andre forskere på Århus Sygehus gennemført studier af hoftekirurgien og eksperimentel grundforskning af fiksation af implantater.

Som en del af sin ph.d. undersøgte fysioterapeut Kristian Larsen fra Regionshospitalet Holstebro, om det var muligt og fagligt forsvarligt at implementere et superaccelereret forløb på regionshospitalet Holstebro til patienter, der skulle have en knæ- eller hoftealloplastik. Det viste sig, at det var muligt inden for et år at implementere et nyt superaccelereret forløb, uden at det gik ud over hverken effekt eller patienttilfredshed, og hvor det accelererede forløb gav store besparelser.

Lundbeckfondcentret
Lundbeckfondcenteret for fast track hofte- og knækirurgi er i første omgang berammet til at eksistere i fem år. Forskningen gennemføres på en række af landets sygehuse og samles i en database på hjemmesiden lundbeckfond-fasttrack.dk. Projektet ligger i et murstensløst forskningscenter: ”Lundbeckfondcentret for fast-track hofte og knæalloplastik.” Centeret bliver ledet af professor dr. med. Henrik Kehlet, der i dag er ansat på Rigshospitalet, og professor dr. med. Kjeld Søballe fra Århus Sygehus og med fysioterapeut Tore Christiansen som tovholder.

Et af de centrale områder for forskningen i Lundbeckcenteret er fysioterapi og rehabilitering.

Netop effekten af fysioterapi var i juni 2009 til diskussion i Dagens Medicin. Baggrunden var, at forskningsfysioterapeut Bente Holm sammen med professor Henrik Kehlet havde publiceret en undersøgelse af genoptræningstilbuddet til patienter med knæalloplastikker på landets sygehuse. Det viste sig, at der var store forskelle på genoptræningstilbuddene og på, om specialafdelingerne udleverede genoptræningsplaner til patienterne eller ej. I artiklen, der blev publiceret i Ugeskrift for Læger (1), blev der refereret til en metaanalyse, som viste, at der mangler undersøgelser, der har set nærmere på behovet for genoptræning efter total knæalloplastik.

I et interview til Dagens Medicin brugte professor Kjeld Søballe blandt andet denne undersøgelse til at understrege, at der manglede dokumentation for effekten og behovet for genoptræning.

Den manglende dokumentation skal Lundbeckcenteret råde bod på og en række af fysioterapeuter skal indgå i afdækningen af rehabiliteringen og genoptræningen efter knæ- og hoftealloplastikkirurgi .
Fysioterapeuter spiller en vigtig rolle

Projektfysioterapeut Bente Holm er ansat som forskningsfysioterapeut under Lundbeckcenteret. Hun skal fortsætte med sine forskningsstudier inden for genoptræning i den tidlige postoperative fase efter alloplastikoperationer i fast-trackforløb. I januar har Bente Holm sammen med en række forskere fra Hvidovre Hospital publiceret en artikel om smerte efter operation og dennes betydning for tidlig mobilisering (2). Flere artikler er på vej, stadig med omdrejningspunkt i accelereret genoptræning, senest artikler om hævelse i knæled og lårmuskulaturens betydning for knæ-ekstensionsstyrke og funktionsevne hos patienter, der har fået enten en hofte- eller knæalloplastik. Disse studier har genereret yderligere undersøgelser af muligheder og barrierer for tidlig intensiv genoptræning. Fysioterapeut Thomas Linding Jakobsen fra Hvidovre Hospital påbegynder med udgangspunkt i disse studier et pilotstudie af styrketræning og trænérbarhed af patienter med knæalloplastik.

Dekonditionering præger mange af de patienter, der får et nyt knæ eller hofte. Patienterne har igennem de 5-10 år, der er gået, før de får deres knæ- eller hoftealloplastik, nedsat deres fysiske aktivitetsniveau i en væsentlig grad på grund af smerter. Fysioterapeut Birgit Skoffer fra Århus Sygehus skal undersøge om præoperativ træning vil have effekt på det postoperative forløb for patienter, der har fået nyt knæ. Det skal dog først afklares i mindre pilotprojekter, hvorvidt det er muligt for patienterne at gennemføre tung styrketræning præoperativt,

På Ortopædkirurgisk Afdeling på Regionshospitalet Silkeborg (RSI) er der tre forskere, der arbejder med forskellige aspekter af rehabilitering efter total hoftealloplastik (THA) operation. Ud over læge Martin Vesterby, der skal se nærmere på informationsteknologi og patientuddannelse, drejer det sig om fysioterapeut og ph.d.-studerende Lone Ramer Mikkelsen og fysioterapeut cand. scient san. Trine Nøhr Winding.

Lone Ramer Mikkelsen har tidligere gennemført et randomiseret studie, der undersøgte effekten af intensiveret hjemmetræning umiddelbart efter THA-operation. I dette studie blev 46 patienter fulgt i løbet af 12 ugers træning påbegyndt dagen efter operationen. Resultaterne viser ingen yderligere effekt på isometrisk hofteabduktionsstyrke, maksimal ganghastighed, et-ben stand samt selvvurderet funktion og livskvalitet af det intensiverede program. Der var dog højere tilfredshed med genoptræningen i interventionsgruppen. I begge grupper sås persisterende styrkedeficit i hofteabduktion i den opererede side. Disse fund kan tyde på, at supervision og individuel progression af belastningen er nødvendig for at genvinde muskelstyrke og funktion efter THA.

Lone Ramer Mikkelsen tager udgangspunkt i dette studie i sit ph.d.-studie, hvor hun vil undersøge effekten af progressiv, superviseret styrketræning af musklerne omkring hoften efter THA-operation. Derudover vil hun undersøge den præventive effekt af bevægerestriktioner og udlevering af hjælpemidler efter THA i et sammenlignende, prospektivt studie.

Trine Nøhr Winding er projektleder på et metodestudie vedrørende påvisning af ødem, temperaturudvikling og inflammation hos patienter, der har fået en total hoftealloplastik. Problemer med postoperativt ødem er tidligere beskrevet i forhold til patienter med hoftefraktur og knæalloplastikker, men er en relativ ubeskrevet problematik blandt nyopererede THA-patienter. Hovedformålet med undersøgelsen er at udvikle en præcis måde til at måle omfanget af ødem efter operationen ved hjælp af MR og stereologi. Samtidig ønsker Trine Nøhr Winding at undersøge, om effekten af kuldebehandling kan måles ved hjælp af invasive temperaturfølere placeret i hoften de første dage efter operation, og om det er muligt ved hjælp af kuldebehandling at reducere den postoperative inflammation. Alle 24 patienter (12 kvinder og 12 mænd) vil modtage det sædvanlige accelererede behandlingsforløb. De 12 af patienterne vil desuden modtage kuldebehandling i form at en kuldebandage, der gives en time ad gangen efterfulgt af en halv times pause de to første dage efter operation.

Samme-dags kirurgi
Fysioterapeut, ph.d. post.doc. Inger Mechlenburg og fysioterapeut, ph.d., lektor Kristian Larsen skal gennemføre et randomiseret studie på Århus Sygehus.

Selv-rapporteret funktionsevne og livskvalitet falder betydeligt i den tid, patienter venter på at få en hofteprotese, og funktionsevnen falder yderligere umiddelbart efter operationen, hvor patienten bevæger sig mindre og aflaster med krykkestokke. Hensigten med fast-track kirurgi er bl.a. at forsøge at forhindre yderligere tab af funktionsevne ved at få patienterne tilbage i deres normale omgivelser og hverdag så hurtigt som muligt. Yngre patienter, der får en ucementeret hofteprotese på Århus sygehus udskrives 2-3 dage efter operationen, og Inger Mechlenburg og Kristian Larsen ønsker at vurdere, om behandlingen i fremtiden kan organiseres, således patienterne opereres og udskrives samme dag.

Inden dette kan iværksættes, skal det dokumenteres, at samme-dags kirurgi ikke er forbundet med en postoperativ ringere funktionsevne, livskvalitet eller større risici end den nuværende protese-behandling.

Der gennemføres et randomiseret studie, hvor yngre personer, der skal have en ucementeret hofteprotese, randomiseres til samme-dags kirurgi eller nuværende behandling med ucementeret hofteprotese. Patienterne følges med funktionelle effektvariable og selvrapporterede helbredsskemaer. Desuden anvendes stereorøntgenanalyse til at undersøge protese-bevægelsen, da der er risiko for mekanisk proteseløsning på grund af manglende knogleindvækst i den ucementerede protese, hvis protesen flytter sig i forhold til den omkringliggende knogle. Med stereorøntgenanalyse er det muligt at få en meget præcis vurdering af bevægelsen af protesen.

Der skal i alt indgå 130 patienter, med 65 patienter i hver gruppe. Patienternes funktionsevne måles ud fra ICF klassifikationen, hvor helbredstilstanden vurderes i forhold til begrænsninger af kropsfunktion, personaktiviteter og deltagelse i samfundet. Der måles præoperativt, 3 og 12 mdr. postoperativt.

Opsamling af data
Inden for hvert forskningsområde er der planlagt multimodale interventioner og en række kohorteundersøgelser. Studierne vil blive gennemført lokalt på de enkelte sygehuse eller som multicenterstudier.

De indsamlede data fra studierne samles i databasen via Lundbeckcenterets hjemmeside. Databasen skal blandt andet være med til at afklare, hvilke faktorer præ- og perioperativt der har betydning for det postoperative forløb.

Læs mere på lundbeckfond-fasttrack.dk/