Fysioterapeuter med blå blink

Kommer man til skade på fodboldbanen i Slagelse og omegn og havner på skadestuen på Slagelse Sygehus med en smertende ankel, er der som beskrevet i artiklen ”En dag på skadestuen” en god chance for, at det er en fysioterapeut, der tager sig af undersøgelse og behandling.

Det samme vil snart være tilfældet i Horsens, mens man som patient på skadestuen i Randers ikke nødvendigvis skal forvente at møde en fysioterapeut, men derimod kan risikere at blive ringet op af en dagen efter.

På Aarhus Universitetshospital er det sandsynligt, at man ser en læge først, men lige så sandsynligt, at man straks bliver ekspederet videre til en fysioterapeut, så lægen hurtigt kan komme videre til noget mere alvorligt.

I København derimod dukker fysioterapeuterne kun op på skadestuerne, hvis de bliver tilkaldt, og det samme er tilfældet i det nordjyske.

Med andre ord er der ikke nogen fast praksis for  fysioterapeutisk bemanding i skadestuerne, men flere og flere projekter ser dagens lys, og erfaringerne er gode. 

Lægerne er fyr og flamme

I Hospitalsenheden Horsens er man efter at have kørt et pilotprojekt i efteråret 2012 klar med et projekt, der gennem to år fra oktober skal indsamle data vedrørende effekten af fysio- og ergoterapeuter i skadestuen.

Skadestuen bliver i projektperioden bemandet med en ergoterapeut og en fysioterapeut på fuld tid i tidsrummet søndag til torsdag fra midt på dagen til først på aftenen, da det er i dette tidsrum, der er flest skader på bevægeapparatet.

Faktisk har akutafdelingen ønsket også at få terapeutbemanding i skadestuen fredag og lørdag, så terapiafdelingen er i øjeblikket ved at se på, om der kan frigives nogle ressourcer, men under alle omstændigheder vidner ønsket om, at det i løbet af de to måneder, pilotprojektet varede, er blevet tydeligt, at terapeuter på skadestuen er en gevinst, mener afdelingsterapeut Mikael Elsborg.

Fysioterapeuterne vil i projektet kunne tage sig af hele forløbet med forundersøgelse og behandling af patienter med bevægeapparatskader ”i blåt spor”, som de lettere skader hedder i skadestuetermer.

Det betyder, at fysioterapeuten kun tilkalder lægen i de tilfælde, hvor tegn på brud eller ledskred har udløst en henvisning til røntgen, som lægen så skal se.

Organiseringsmæssigt ligger fysioterapeuterne dermed på niveau med forvagten, men fagligt er der tale om mellemvagtniveau, forklarer Mikael Elsborg, og fysioterapeuterne vil derfor også spille en rolle i oplæringen af de yngre læger på skadestuen.

På spørgsmålet om det ikke har givet modstand, at fysioterapeuterne pludselig kommer og gør sig kloge på ting, der tidligere har været forbeholdt andre faggrupper i skadestuen, svarer Mikael Elsborg klart nej:

”Der har ingen konflikter været, og vi har ingen modstand mærket overhovedet, men vi er også gået ind i skadestuen med meget stor ydmyghed. De yngre læger bliver jo skiftet ud hele tiden, så de har bare været fyr og flamme over at få lov at sparre med os, men sygeplejerskerne har for manges vedkommende været der i mange år og har en stor faglig stolthed. Vores tilgang har været, at vi ikke maser os på, fordi der er nogen, der ikke gør det godt nok, men fordi vi sammen kan opkvalificere patientforløbene”.

Der er opstillet nogle klare krav til, hvilke faglige kompetencer der skal til for at indgå som fysioterapeut i vagten på skadestuen, men de personlige kompetencer er mindst lige så vigtige, mener Mikael Elsborg:

”Man skal vide, hvad man står for som fagperson og ikke være bange for at gå ud at vise det, men være frisk nok til at foreslå en diagnose, selvom der måske står en lidt undrende sygeplejerske ved siden af og siger ”Har I fået lov til det?” - den slags aftvinger respekt. Men man skal også være interesseret og byde sig til, og man må ikke være for fin til at tage nogle sygeplejeopgaver, hvis det er det, der er brug for. Det nytter ikke noget, at man står i baggrunden som en konsulent. Hvis man skal lægge mærke til, at vi er der, skal vi være en del af teamet, byde os til og hjælpe hinanden”.

Ambitionen med projektet i Horsens er at mindske ventetiderne og øge kvaliteten i skadesbehandlingen, forklarer ledende terapeut Lene Lange.

”Vi sparer både indlæggelser og unødige besøg i ambulatoriet. De helt grønne læger kan være tilbøjelige til at sende patienterne til et ekstra tjek for en sikkerheds skyld, og her kan en erfaren fysioterapeut gøre gavn som bagstopper”.

Både Lene Lange og Mikael Elsborg erkender, at det kan være forbundet med en hel del spildtid at have terapeuter gående i skadestuen i stedet for på tilkald, som det sker andre steder, men Lene Lange er ikke i tvivl om, at det er det, der skal til – i hvert fald i begyndelsen.

”Det nytter ikke noget at sidde i fysioterapien og vente på at blive tilkaldt. Hvis man skal gøre sig lækker, skal man være til stede”.

Ude af øje, ude af sind

På regionshospitalet i Randers er flowet i skadestuen for lille til, at man mener, det giver mening at have en ergo- og en fysioterapeut gående fast i skadestuen, men en repræsentant for begge faggrupper er tilknyttet skadestuen i dagtimerne, fortæller ledende fysioterapeut Marie-Louise Nyborg.

”I begyndelsen havde vi et par garvede terapeuter gående i skadestuen. De hægtede sig på, hvor de kunne se behovet, og de gjorde god gavn i forhold til instruktion i hjælpemidler og øvelser, og de yngre læger var glade for at have dem at sparre med. Men siden er der kommet en reform, der gør, at patienternes egen læge skal tage sig af de mindre skader, så der er kommet færre henvendelser, og derfor giver det ikke mening, at terapeuterne bruger al deres tid i skadestuen”, forklarer hun.

”I stedet for screener terapeuterne, når de møder om morgenen, listen med henvendelser til skadestuen inden for det seneste døgn. Så ringer de til de relevante patienter for at følge op på, om de er blevet instrueret i hjælpemidler og øvelser, eller om de har spørgsmål i forhold til tilbagevenden til daglig aktivitet osv. De fleste klares pr. telefon, men enkelte indkaldes til ambulant opfølgning. Når screeningen af listen er færdiggjort, går terapeuterne ned i skadestuen og hænger lidt ud, og hvis der ikke er opgaver, går de i stedet ud på afdelingerne, men kan tilkaldes til skadestuen. Men vi må erkende, at det er ude af øje, ude af sind, og hvis man for alvor skal finde sin plads som terapeut i skadestuen, skal man være der”, siger Marie-Louise Nyborg.

Samme erfaring har man gjort på Aarhus Universitetshospital, der er bemandet med en ergoterapeut og en fysioterapeut på hverdage kl. 10-14.30, mens der lørdag og søndag er en fysioterapeut på tilkald fra ortopædkirurgisk visitationsafsnit.

”Funktionen er endnu så ny, at ude af øje er ude af sind”, erkender fysioterapeut Morten Manø Nørgaard med henvisning til, at terapeuterne ikke spiller nær den samme rolle på skadestuen i weekenden som på hverdage.  

Har selv fundet pengene

Fælles for mange af de projekter, der er i gang rundt omkring er, at terapiafdelingerne selv har måttet finansiere at sende terapeuter i skadestuen, og det er også den strategi, man har valgt i Aarhus, i første omgang i projektform og i dag som en integreret del af driften, fortæller Morten Manø Nørgaard.

Anledningen var etableringen af fælles akutmodtagelse i 2011, hvor det var oplagt også at tænke terapeuter ind i det helt akutte forløb, forklarer han og henviser også til Danske Fysioterapeuters holdningspapir om opgaveglidning fra november 2010, hvor skadestueområdet er nævnt.

”I forberedelsen af projektet havde vi følgedage, hvor vi observerede arbejdsgangene og fik indtryk af, hvilken organisatorisk ramme vi skulle passe ind i. Både læger og sygeplejersker havde hurtigt en ide om, hvordan vi kunne gøre en forskel for patienterne, men deres fokus var lidt forskelligt. Lægerne kunne godt se os behandle mindre skader, mens sygeplejerskerne så os og ergoterapeuterne som et supplement, der skulle have fokus på hjælpemidler og udskrivelse til eget hjem”, fortæller Morten Manø Nørgaard.

Taktikken i Aarhus har været meget tilbageholdende, forklarer han.

”Vi er gået ind i skadestuen med en ambition om, at der på sigt skal ske noget ophaveglidning, men vi har været meget opmærksomme på ikke at komme med for spidse albuer. Vi har villet være en del af teamet og har følt os frem i respekt for, at det her er en forandringsproces både for skadestuens normale personale og for os”.

I november 2011 holdt terapeuterne for alvor deres indtog i skadestuen på Aarhus Universitetshospital, og i de første måneder var det netop på hjælpemiddelområdet og i forbindelse med udskrivelse, at de kunne se, de gjorde en forskel, blandt andet ved at sikre, at patienterne ikke blev for immobiliserede efter udskrivelse, men siden har rammeordinationer givet adgang til selvstændige behandlingsforløb.

Undervejs er der blevet holdt møder både med skadestuepersonalet og kollegerne i terapiafdelingen for at sikre, at alle var med på ideen, og der ikke opstod myter og modstand, og der er i samarbejde med udviklingsafdelingen gennemført fokusgruppeinterview som led i evalueringen af projektperioden.

Ifølge Morten Manø Nørgaard var de interviewede i fokusgruppen overvejende meget positive og gav udtryk for, at terapeuterne havde hævet kvaliteten i skadestuen, særligt hvad angår hjælpemidler og vurdering af funktionsevne, og både sygeplejersker og læger havde efter projektperioden et ønske om en fast bemanding med terapeuter i skadestuen alle dage fra kl. 10-22, men var dog bekymrede for, hvor pengene skulle komme fra og for, om patienterne fik for meget dobbeltinformation.

”Men jeg tænker ikke, at overinformation kan være en risiko i et akutforløb”, indskyder Morten Manø Nørgaard.

Processen fortsætter

I to regioner, Nordjylland og Hovedstaden, dukker der kun fysioterapeuter op i skadestuen, hvis de bliver tilkaldt. Chefterapeut Hans Erik Lind Madsen fra Aalborg Universitetshospital fortæller, at indledende drøftelser har afsløret ”en vis velvillighed”, og at processen fortsætter.

Også på Bispebjerg Hospital, der har hovedstadsregionens største skadestue med 45.208 besøg i 2011, sidder ledende fysioterapeut Morten Østergaard med en meget stor lyst til at kunne sende terapeuter ind i skadestuen; men uden midler at gøre det for, trods en gennemarbejdet projektbeskrivelse og flere års ledelsesmæssigt fokus.

Men der er en afgørende forskel på forholdene i landets regioner, mener Morten Østergaard:

”Lægemangel kan gøre meget ved beslutningskraften i direktionerne rundt omkring, og der er ikke lægemangel i Region Hovedstaden. Mange synes, at det er en god ide med fysioterapeuter i skadestuen, men det giver jo kun mening, hvis man samtidig kan spare nogle andres arbejdskraft, og her kniber det altså med at slå sig igennem”, siger Morten Østergaard, der ikke tror på strategien med at sende et fysioterapeuter ned i skadestuen som et supplement til det tilbud, der er der i forvejen.

”40 procent af patienterne i skadestuen er blå (har småskader, red.), og for en stor andel af dem, vil det naturlige være, at de bliver undersøgt og færdigbehandlet af en fysioterapeut. Det er der som sådan ingen, der er uenige i. Men det giver jo kun mening at bruge 2,2 fysioterapeut, hvis man samtidig kan spare tilsvarende læge- eller sygeplejerskeressourcer i skadestuen eller i efterforløb”, mener Morten Østergaard, der i sin projektbeskrivelse har lagt op til, at der skal være en fysioterapeut i skadestuen alle ugens dage fra klokken 10 til 20 og ikke ser det som en holdbar løsning at lade terapiafdelingen selv finansiere et projekt.

”Jeg har svært ved at forsvare at trække 2,2 stilling ud af min drift. De patienter i skadestuen, der ikke ser en fysioterapeut, de dør jo ikke”, siger Morten Østergaard og tilføjer, at han mener, at det handler om manglende mod til at gøre op med ”plejer”, når fysioterapeuter endnu ikke har en naturlig plads i teamet på regionens skadestuer.

”Hvis fysioterapeuterne kommer ind og selvstændigt undersøger patienterne, vil det også være naturligt, at de ultralydsscanner, og at de får adgang til at rekvirere røntgen. Det er nogle af de tiltag og ændringer, der naturligt bør følge med, og som kræver omstilbarhed i hele organisationen”.

Morten Østergaard er efter den seneste afvisning af projektmidler fra Region Hovedstaden slået lidt til hjørne, erkender han, men han har ikke opgivet håbet.

”Jeg har fået ny inspiration fra Hospitalsenheden Vest og vil fortsætte med at presse på, når jeg har sundet mig lidt. Jeg ville blive modtaget med kyshånd, hvis jeg selv leverede et par terapeuter til at være ”add on” i skadestuen, men det er ikke den strategi, jeg har valgt. 30 procent af alle skadestuebesøg er inden for det fysioterapeutiske område, og det er derfor, vi skal være der, men hvis det skal give mening, at vi skal være i skadestuen, er der nogle andre, der ikke skal være der i samme omfang. Hvis jeg kommer igennem med den strategi, bliver Bispebjerg first movere, og hvis jeg ikke gør, er det den forkerte strategi, jeg har valgt”.