Alt skal være større, stærkere, bredere

Der bliver flere og flere svært overvægtige borgere eller patienter, og det stiller en lang række særlige krav til både omgivelser, udstyr, personale, tidsforbrug, efteruddannelse og etik.

Fysioterapeuter, eksempelvis i Københavns Kommune, møder dem i stigende grad i hjemmeplejen, i rehabiliteringen og i de forebyggende sundhedstilbud.

"Vi har igennem de seneste 10 år fået flere henvendelser fra hjemmeplejen og plejehjemmene om borgere på 100-150 kg", fortæller Julie Gredal, som er fysioterapeut og arbejdsmiljøkonsulent i Arbejdsmiljø København. Og der sker mange ting, når borgere bliver større, forklarer hun:

"Først og fremmest skal man gennemtænke, hvor mange medarbejdere der skal til for at løse opgaven, og man skal gennemtænke arbejdsstillingerne og lave en risikovurdering. Her er hjælpemidler meget nødvendige og vigtige. Der findes måske heller ikke nogen kultur eller retningslinjer for, hvordan man håndterer at modtage en bariatrisk borger".

I Københavns Kommune har de derfor afholdt bariatri-forflytningskurser for foreløbig 80 medarbejdere. Samtidig kan plejepersonalet i kommunen trække på et specialistteam med en ergoterapeut på kommunens hjælpemiddelcenter og to fysioterapeutuddannede arbejdsmiljøskonsulenter, hvoraf Julie Gredal er den ene.

"Vi terapeuter får en helt speciel rolle, fordi det forventes, at vi har en ekspertviden, men vi kan ikke få den nødvendige viden, hvis ikke vi har erfaringer fra praksis. Så omvendt har vi også brug for disse henvendelser fra praksis, så vi kan få opsamlet noget mere viden," siger Julie Gredal.

I København er den største udfordring pladsproblemer på grund af de mange små lejligheder og plejeboliger, som ikke altid har den nødvendige størrelse, selv om de er nye.

"Det kræver bare plads at løse denne opgave. Nogle af medarbejderne er jo også store, og det kræver endnu mere plads," siger Julie Gredal.

Retningslinjer på vej
Sundhedsvæsenet er ved at finde ud af, at de bariatriske patienter ikke er enkeltstående tilfælde, og at der er brug for et system, der kan håndtere opgaven, mener Gitte Bøgedal, der udgør den ene halvdel af bariatri-konsulentfirmaet Plambech & Bøgedal, som hun driver sammen med ergoterapeut Lene Plambech.

I øjeblikket er de projektkonsulenter på udviklingen af en national vejledning til pladsbehov og indretning, som lanceres til september 2012.

"Man er nødt til at få indsatsen mere systematiseret og klædt medarbejderne bedre på, frem for blot at løse tingene fra gang til gang," slår fysioterapeut Gitte Bøgedal (billede) fast. En mere systematiseret indsats bør, mener hun, indtænke de fysiske rammer, hjælpemidler, håndtering og forflytning, etik og kommunikation, uddannelse, baggrundsviden og organisering.

"Mange sygehuse har allerede i dag en såkaldt bariatripakke med for eksempel en særlig seng, lift, tøj og eventuelt et vidensteam. Det er godt at have et team med ekstra viden, som man kan tilkalde enten i den pågældende kommune eller på sygehuset. Det er trods alt sjældent, at man møder de ekstremt overvægtige," understreger Gitte Bøgedal og fortsætter: "Jeg tror, at man må sætte sig ned i den enkelte kommune eller på de enkelte sygehuse og finde ud af, hvordan ser billedet ud hos os, og hvad har vi brug for".

Kliniske retningslinjer ville være gode at have, mener hun, ”men vi kender ikke de svært overvægtiges bevægemønstre godt nok. Eksempelvis rejser de sig ikke op på samme måde som os andre, så hvis vi skal rehabilitere og hjælpe her, har vi behov for at blive klogere på nogle af disse ting".

Fysioterapeuter i flere kommunale roller
Også i den borgerrettede forebyggelse møder fysioterapeuterne et stigende antal borgere på 100-200 kilo. På Københavns Kommunes Forebyggelsescenter for Vesterbro, Kgs. Enghave og Valby er der stor efterspørgsel på centerets syv XL-motionshold for borgere med et BMI over 35, og i rehabiliteringen på centeret ser fysioterapeut Birgitte Tranum dem i sin holdtræning for borgere med blandt andet KOL, diabetes og hjertesygdomme. De ekstra kilo ofte giver slidgigt i knæene, smerter i ryggen eller hæmmer borgeren i at komme op fra eller ned på gulvet.

"Fysioterapeuten skal - også til denne gruppe - bruge al sin viden om progression i træningen, for at borgen får sufficient træning," siger Birgitte Tranum.

Pædagogikken vil også være en anden, tilføjer hun. "Mange har ikke tidligere været særligt fysisk aktive, så vi prøver at skabe motivation ved at præsentere deltagerne for motion, som de føler, at de kan mestre".

Et andet motiverende middel er styrketræningsskemaer, hvor den enkelte deltager tydeligt kan se, hvor meget ekstra vægt han eller hun lægger på maskinerne fra uge til uge.

"Vi bruger også megen ros og anerkendelse. Det kræver en høj grad af indfølingsevne og empati at sætte sig ind i, hvilke udfordringer overvægt giver," siger hun.

Dagsordenen behøver ikke at være vægttab
Når det gælder målfastsættelsen, anbefaler Gitte Bøgedal, at man spørger hver enkelt borger eller patient, hvad de gerne vil opnå, frem for at gå efter entydige mål såsom vægttab.

"Hvis de eksempelvis gerne vil kunne følge deres barnebarn til bussen, skal vi træne dette, og her kan vægttab være en hjælp. Jeg tror, at vi skal respektere, hvis deres dagsorden ikke direkte er vægttab. Under alle omstændigheder er den halve time, vi har dem til genoptræning, heller ikke nok til at håndtere vægttab, for der skal meget mere til," påpeger Gitte Bøgedal.

"I træningsøjemed, hvor vi terapeuter jo møder dem, skal vi have rigtig stor empati og respekt. I virkeligheden er det ikke så anderledes end med andre patienter, hvor vægttab jo heller ikke er indgangsbønnen, hvis patienten for eksempel kommer ind med dårligt knæ”.

Alfa og omega i mødet med de svært overvægtige er viden og forståelse, lyder konklusionen fra Gitte Bøgedal:

"Det er vigtigt at have forståelse for, hvilke særlige udfordringer det giver at være meget overvægtig. Det er ikke noget nemt liv, og vi skal altid hjælpe og møde dem professionelt, uanset hvad".

Helt ned i de mindste detaljer
De bariatriske patienter er en særlig udfordring på sygehusene, fortæller fysioterapeut og forflytningsvejleder Lotte Skovgård Andersen.

"Vores sygehus er gammelt, og en tosengs-stue bliver hurtigt til en etsengs-stue, hvis vi har en bariatrisk patient. Kateterslanger, kanyler, skalpeller, ja alt skal være længere. Selv hjertestopbordet skal være større, for der skal mere hjertemedicin til en større krop. Så det er helt ned i de mindste detaljer, at tingene skal være større. Derfor er det også vigtigt at planlægge et operationsforløb fra A til Z," siger Lotte Skovgård Andersen.

Som forflytningsvejleder har hun deltaget i Sygehus Lillebælts efteruddannelse i bariatri. Når hendes kolleger møder bariatriske patienter i praksis hjælper hun først og fremmest medarbejderne til, hvordan de kan skåne sig selv, så de kan skåne patienterne. Det giver mange praktiske og ressourcemæssige udfordringer.

"Man er nødt til at acceptere, at de bariatriske patienter tager længere tid, og at man skal tænke i nogle andre baner. Alt skal også være større, stærkere, bredere hele vejen rundt," slår hun fast.

Gitte Bøgedal er enig: I en rehabiliterings-opgave med svært overvægtige skal man også gøre sig klart, at man ikke kan nøjes med de gængse hjælpemidler. Man skal sørge for at få de hjælpemidler til bariatriske patienter, som man kan skaffe.

"Generelt bør vi stille krav om at have de rigtige hjælpemidler til rådighed af hensyn til personalets og den overvægtiges sikkerhed. Hjælpemidler i rehabiliteringen er ikke det samme som at pacificere patienten, men er redskaber til at træne med patienten. Men man skal være meget nøje med sin risikovurdering, og man sætter alt for meget på spil ved at bruge sin egen krop som modvægt," siger Gitte Bøgedal.

Etikken er helt vildt vigtig
Uanset om det gælder den fysioterapeutiske eller lægelige indsats, er det alfa og omega at tale med hver enkelt bariatrisk patient, før problemerne opstår, eller få afklaret, at de forventede problemer måske slet ikke eksisterer, mener Lotte Skovgård Andersen.

"Det er helt sikkert den fysioterapeutiske tilgang, at der skal være en individuel vurdering til den enkelte patient. Man kan ikke bare sige: STOR=PROBLEM. Man skal i princippet starte sin vurdering med "hænderne i lommerne", for der er stor forskel på, hvad folk kan. Man kan heller ikke bruge det naturlige bevægemønster, så man er igen nødt til at observere og spørge, før man forudsætter, at det og det kan de ikke," siger Lotte Skovgård Andersen, der suppleres af Gitte Bøgedal: ”Det er vigtigt at spørge hver enkelt person, hvordan de selv plejer at gøre. De har mange gode ideer og har jo selv kæmpet med det, fordi de typisk isolerer sig og undgår at komme i pinlige situationer. Derfor kan vi lære rigtig meget af at spørge os frem”.

Man skal også passe rigtig meget på sine personlige forudindtagelser og fordomme, påpeger Lotte Skovgård Andersen.

"Vi kan snakke organisation og økonomi, men etikken er helt vildt vigtig, for disse mennesker er super-sårbare. Vi skal være professionelle i forhold til alle mennesker, og det gælder også alle dem, der er overvægtige. Derfor skal vi passe på med, hvad vi siger uden for døren, eller når vi kommer ned på kontoret, for den nonverbale kommunikation kan vi ikke skjule. I øvrigt er vores patienter her på sygehuset ikke indlagt for at tabe sig, så det skal vi for så vidt blande os uden om".

Målet er mobilitet, ikke vægttab
Når fysioterapeuterne på Fredericia Sygehus møder de bariatriske patienter, er den faglige udfordring, at disse patienter overhovedet får træning og bevarer deres funktionsniveau.

"Det er rigtig, rigtig vigtigt at tænke på, at de typisk er utroligt inaktive. Her er vores opgave er at opretholde det, de kan, for eksempel deres gangfunktion. Hvis de bliver immobile, bliver de for alvor tunge," siger Lotte Skovgård Andersen.

Hendes erfaring er, at håndteringen af disse patienter ikke nødvendigvis er afhængig af vægt, for en mobil person på 200 kg er nemmere at have med at gøre end én på 150 kg, der er immobil.

"Derfor kan man heller ikke på forhånd afgøre ud fra vægt eller BMI, hvor meget personale der skal til. Hvis vi bliver koblet på disse patienter meget tidligt og laver en vurdering, kan vi gøre en stor forskel fra start, fordi vi nogle gange ser på patienterne med andre øjne, end plejepersonalet gør. Hvis vi først kommer på, når der er et problem, er det lidt op ad bakke," forklarer Lotte Skovgård Andersen.

Som en støtte i arbejdet med de bariatriske patienter hilser hun kliniske vejledninger velkomne.

"Det ville være rart med noget at støtte sig til, fordi vi på grunduddannelsen ikke er særligt godt fagligt rustet på dette område. Og vi skal alle sammen være rustede hele vejen rundt. Fra nu af og fremadrettet vil ingen af os undgå at have med disse patienter at gøre".