Kommunikation er lige så vanskeligt som kompliceret kirurgi

Oppe på femte sal i en af bygningerne, der udgør Akershus Universitetssykehus lidt uden for Oslo, har professor Pål Gulbrandsen sit kontor. Han er ekspert i at måle og vurdere den kommunikation, der foregår mellem patienter og behandlere. Og særligt den kommunikation, der ikke foregår. På hans reol står et diplom fra sygehusledelsen. Diplomet er tildelt Gulbrandsen og hans to norske kollegaer Jurate S Benth og Even Lærum og den danske fysioterapeut Henrik Bjarke Madsen for ”fremragende forskning” omkring kommunikation: ”Health care providers communicate less well with patients with chronic low back pain – a study of encounters at a back pain clinic in Denmark, 2010”.

“Årsagen til, at jeg blev kontaktet af Rygcenter Syddanmark og fysioterapeut Henrik Bjarke Madsen er, at vi her på sygehuset er de første i Europa, som har indført programmet “Four Habits” som et oplæg til at få læger til at blive bedre til at kommunikere med patienterne”, fortæller han.

”Fire vaner” går ud på at bevidstgøre sundhedspersonale om vigtigheden af at føre en god kommunikation med patienterne. Metoden er amerikansk og afprøvet på Akershus Universitetssygehus, hvor Pål Gulbrandsen er ansat som professor og seniorforsker.

God kommunikation kræver træning
”For at kommunikere godt, er man nødt til at træne kommunikation”, fortæller Pål Gulbrandsen:

”Det er vanskeligt at kommunikere godt; det er en færdighed. Ikke en evne, man bare er født med, men noget man har et udgangspunkt for at blive god til, hvis man træner bevidst”.

Pål Gulbrandsen har forsket i kommunikation blandt helsepersonale i mange år og er en af de førende på dette felt i Norge. I 2007 og 2008 gennemførte han sammen med kollegaer et stort studie på Akershus Universitetssykehus. Studiet fokuserede på lægernes kommunikation med patienterne, men hans erfaringer og øvrige studier fortæller, at kommunikation er et område, som alt sundhedspersonale har problemer med - også fysioterapeuterne.

Det store studie på Akershus Universitetssykehus omfattede mere end 70 læger. 62 af dem deltog i et kommunikationskursus på tyve timer. Kurset bestod af såvel teori som praktiske øvelser i form af rollespil, hvor lægerne skiftedes til at være læge og patient.

”Mange af lægerne var på forhånd skeptiske, mange var motiverede, mens flertallet var blandet motiverede, så vi havde hele spektret med,” fortæller Pål Gulbrandsen.

Efter kurset fulgte forskerholdet lægerne igennem et helt år og videofilmede deres konsultationer. Pål Gulbrandsen og hans team benyttede et amerikansk værktøj til at analysere lægernes udvikling, og det var dette værktøj, som den danske fysioterapeut Henrik Bjarke Madsen hørte om og havde brug for i sit projekt omkring kommunikation mellem behandlere og patienter på Rygcenter Syddanmark.

Four Habits i fire bokse
”Four Habits” – eller ”fire vaner” er en pædagogisk forenkling af alt det, behandlerne skal kunne i mødet med patienterne. Man putter alle de ting, man skal lære sig, ind i fire bokse, for at det skal være muligt at huske for den travle behandler. Værktøjet er udviklet af Richard Frankel, Terry Stein og Edward Krupat på vegne af organisationen Kaiser Permanente.

Boks 1 handler om selve mødet med patienten, hvordan man hurtigt skaber tillid og oversigt over patientens problem, og hvordan tiden skal bruges sammen. I løbet af de første tre minutter skal behandler og patient have etableret en tydelig ramme for, hvad der skal foregå i konsultationstiden.

I boks 2 indgår den del, der ifølge Pål Gulbrandsen er behandlernes største svaghed i dag, nemlig at få patientens perspektiv frem. Heri indgår igen tre elementer, som behandlerne må forholde sig til, hvis kommunikationen skal blive optimal: a) hvad patienten faktisk selv tror, er grund til generne, og b) hvilken betydning disse gener har for patientens livssituation og endelig c) hvad patienten selv har af forventninger og håb i forhold til, hvad der er opnåeligt med behandling.

”At spørge ind til patientens eget perspektiv hverken fysioterapeuter eller læger eller nogen af de andre behandlergrupper gode til, og det er hæmmende for diagnostik og behandling. Hvis ikke fysioterapeuten eller lægen forstår baggrunden for de symptomer og gener, patienten kommer med, så er behandleren heller ikke i stand til senere at give patienten ordentlig information om lidelserne, ganske enkelt fordi behandleren ikke har forstået, hvad patienten har brug for, og hvilke misforståelser der må opklares”, forklarer Pål Gulbrandsen til Fysioterapeuten.

Den tredje boks handler om at vise empati. Det lyder enkelt, og mange behandlere, både blandt fysioterapeuter og læger, synes selv, at de er rigtig gode til det. Men ifølge Pål Gulbrandsen er mange bange for at vise for meget empati, fordi de frygter, at patienten bryder sammen, og så går hele dagen med det. Derfor bliver mødet mellem behandler og patient alt for ofte bare hyggeligt, men meget overfladisk. Men øvelser med empati viser, at konsultationen ikke bliver længere af, at behandleren udviser empati – og patienten har brug for at få støtte fra sin behandler.

Sidste boks handler om afslutning. Hvordan giver man information, og hvordan afslutter man? Dette er den del af mødet mellem behandler og patient, som tager længst tid, og det er desværre alt for ofte også den del, som bliver nedprioriteret og henvist til noget, som næsten foregår når patienten er på vej ud af døren, fortæller Pål Gulbrandsen. Udfordringen her ligger i, at patienten skal projicere ny viden, og det tager tid. Behandleren er nødt til at sikre sig, at patienten har forstået alt. Ifølge Pål Gulbrandsens erfaringer forlader patienter ofte en konsultation med flere ubesvarede spørgsmål, og det er naturligvis et alvorligt problem, særligt i de tilfælde, hvor der skal tages vanskelige beslutninger omkring behandling. I sidste instans skal det også være helt tydeligt for patienten, hvad der skal ske fremover – hvad er næste aftale – hvordan ser det videre forløb ud.

Avanceret kirurgi
”Egentlig er det jo ganske enkle principper, men det kræver øvelse for at blive god. At blive god til at kommunikere er lige så vanskeligt som avanceret kirurgi, men vi tror, at det er noget, man enten bare har eller ikke har – men faktum er, at det absolut kan læres”, siger Pål Gulbrandsen.

Da resultaterne fra det danske studie på Rygcenter Syddanmark hos Henrik Bjarke Madsen forelå, blev alle meget overraskede. Særligt fordi problematikken ”kronikere og dårlig kommunikation” slet ikke var målet for studiet. Egentlig ville forskerne bare se på variationsbredden mellem terapeuterne; og hvor meget den enkelte terapeut varierer fra patient til patient; og desuden var forskerne interesserede i at få et billede af det generelle niveau omkring kommunikation. Men fordi de havde så gode data på patienterne omkring alder, hvor længe de havde haft rygsmerter, køn osv, så var det pludselig muligt at se en klar sammenhæng: Jo længere tid med smerter – jo dårligere blev kommunikationen. Dette resultat gjaldt både for fysioterapeuter, kiropraktorer og læger – uanset hvilken behandlergruppe forskerne så på, så var resultatet det samme.

”Dette har aldrig tidligere været påvist, og derfor fik vi også artiklen ind i et højt rangeret tidsskrift, og vi fik udmærkelse for artiklen”, fortæller Pål Gulbrandsen.

Modløse patienter og triste behandlere
Pointen er, ifølge Pål Gulbrandsen og hans forskerkollegaer, at der sker noget med patienter, som har haft smerter længe:

”Det gør noget ved hele dig: du bliver nedslidt, træt, måske lidt mismodig, mister håbet, taber energi, taber troen på, at du kan klare det! Og behandleren på sin side oplever noget af det samme: Hvis en behandler får en patient ind med akutte smerter, så tænker behandleren: Hvad kan dette være, og behandleren får lyst til at hjælpe og har troen på, at han kan hjælpe. Men hvis patienten som kommer ind, har haft smerter i fem eller ti år, så tænker behandleren næsten automatisk: Åh, han har sikkert prøvet mange forskellige behandlere og fysioterapeuter. Når terapeuten hører ordet ”år”, mister han energi, og jeg tror, det er noget af det, som også forklarer den dårlige kommunikation.”

Brug for bevidste fysioterapeuter
Begrebet ”bevidstgøre” er helt centralt, når vi skal forsøge at forbedre kommunikation mellem kronikere og behandlere, heriblandt fysioterapeuter, mener Pål Gulbrandsen. ”Behandleren skal forstå, at kommunikation er noget, han hele tiden skal forbedre og udvikle og blive stadig bedre til, helt frem til han pensionerer sig, for så vanskeligt er det”.

Det andet, behandlere skal være bevidste om, er, at man påvirkes af ting, man ikke er bevidst om. For eksempel, at en patient har kroniske smerter eller er gammel. Forskningsresultaterne viser, at dette gør noget ved behandlerens måde at forholde sig til patienten på.

”Vi må prøve at professionalisere os, og med det mener jeg, at vi skal blive i stand til at se os selv udefra og forstå os selv, og hvad der sker med os, når vi arbejder med andre mennesker, således at vi kan korrigere os selv. Meget af det, vi gør, er ubevidst, det bliver hverdag, næsten mekanisk. Men den dybt professionelle behandler, hvad enten hun er fysioterapeut, kiropraktor eller læge, arbejder hele tiden med et metaperspektiv og er i stand til at stoppe op og tænke:

”Hvorfor bliver jeg så træt af denne patient, det må jeg tænke lidt over og finde en måde at håndtere det på!”.

Hovedgevinsten
Det kan se ud som om, at et helt almindeligt besøg hos fysioterapeuten, skal ende op i en længere psykologisk udredning, for at begge parter, behandler og patient, kan være sikre på, at alt er forstået og accepteret. Men det er ikke det, der er pointen, siger Pål Gulbrandsen.

”Hvis ikke fysioterapeuterne og alle andre behandlere bliver bedre til at kommunikere med deres patienter, så fortsætter alt jo bare som hidtil. Men det er dokumenteret i amerikanske studier en klar økonomisk gevinst, fordi du får færre klagesager, hvis kommunikationen er god. Mit ideelle syn er, at gevinsten ligger i, at patienten mestrer sin situation, sin sygdom, sit liv bedre, hvis kommunikationen er god. Det er hovedgevinsten. Og jeg mener, at diagnostikken bliver mere præcis og hurtigere, hvis kommunikationen er god.

Pål Gulbrandsen arbejdede i fjorten år som praktiserende læge og fortæller, at han gennem årene er blevet præsenteret for ganske mange smerter, som han ikke ville have forstået, og som han antagelig bare ville have kaldt for psykisk betingede eller lignende, hvis ikke han havde lært at interessere sig for, hvad der sker i patientens liv.

”Hvis du ikke bare ser patientens lidelse ud fra et mekanisk perspektiv, men prøver at interessere dig for patientens erfaringer og liv, så kommer du også frem til en anden forståelse af patienten, og derigennem kan du måske hjælpe kronikeren til at mestre sine smerter og leve med dem. Vi kan ikke altid fjerne smerter, men vi kan lære patienten at leve med den. Mange patienter går rundt med såkaldt uforklarlige smerter, men de er kun uforklarlige, hvis du udelukkende ser på dem ud fra et mekanisk synspunkt. Min erfaring er, at det praktisk talt altid er muligt at finde frem til, hvad der ligger bag smerterne. Men det kræver, at du er i stand til at se og forstå patientens livssituation, altså boks 2 i programmet ”Four Habits”, som handler om at få patientperspektivet frem.

Krop og sjæl uløseligt forbundet
Professor Pål Gulbrandsen tror, at mange af fysioterapeuternes patienter ender hos netop fysioterapeuterne, fordi lægerne ikke har været gode nok til at kommunikere med patienterne. Det er selvfølgelig fint nok for fysioterapeuterne, som dermed får flere patienter. Men hvis fysioterapeuterne kan få endnu mere ud af det, hvis de bliver bedre til at kommunikere. Hovedgevinsten ved god kommunikation ligger i bedre diagnostik og behandling og dermed færre rekonsultationer og færre telefoner med opklarende spørgsmål fra patienter, mener han.

”Jeg vil gerne arbejde imod, at man bare ser alting ud fra et mekanisk synspunkt og hurtigt sender folk til for eksempel træning. Fysioterapeuterne må give patienterne en mestringsfølelse, så patienterne føler, at de selv kan bidrage til at blive raskere. Og her tror jeg, at mange fysioterapeuter gør galt, fordi de hænger sig i det medicinske billede, de har af patienten. Men krop og sjæl er ikke to adskilte størrelser - krop og sjæl er uløseligt forbundet. Og derfor har det betydning for min krop, hvordan min sjæl har det. Den del af det terapeutiske bliver ikke i varetaget tilstrækkeligt af mange fysioterapeuter.”

Reference: Gulbrandsen P, Madsen HB, Benth JS, Lærum E. Health care providers communicate less well with patients with chronic low back pain – A study of encounters at a back pain clinic in Denmark. Pain 2010; 150: 458-61.