Tværfaglighed kræver tilstedeværelse

Kolding Sygehus er et af de sygehuse i landet, der er længst med etableringen af fælles akutmodtagelse på tværs af afdelinger og specialer. Afdelingen skal flytte i nye lokaler, når det nuværende sygehus i 2015 er udvidet med flere nye etager, men allerede nu er akutafdelingen en realitet. Og allerede nu færdes terapeuterne hjemmevant i afdelingen – noget som man de fleste andre steder kun er begyndt at tale om.

En af dem, der føler sig hjemme i afdelingen, er Lise Wange, specialeansvarlig fysioterapeut for ortopædkirurgien. Til hverdag deler hun tjansen i akutafdelingen med sin kollega Kirsten Madsen, der er specialeansvarlig for det medicinske område, og desuden har også to ergoterapeuter deres daglige gang i akutafdelingen.

Læs også den anden artikel i temaet om fysioterapeuter i akutmodtagelsen

Den dag, Fysioterapeuten er på besøg, er en stille dag, og Lise Wange finder derfor kun to patienter, hun vil se nærmere på, da hun første gang denne morgen screener listen over indlæggelser på skærmen på akutafdelingens vagtstue.

Den ene af patienterne har behov for lungeterapi pga. en pneumoni og den anden for smertelindring i forbindelse med rygsmerter. Andre dage er det måske apopleksipatienter eller ortopædkirurgiske patienter, men fælles for dem alle er, at Lise Wange finder dem ved at screene listen – hun venter ikke på at blive rekvireret. Et andet fællestræk er, at det er hurtigt ind, hurtigt ud - både for patient og terapeut. Som terapeut på akutafdelingen skal man ikke forvente at lære patienterne nærmere at kende, for 70 procent vendes i døren - de fleste inden for 18 timer - og sygehuset har en ambition om, at tallet skal helt op på 80 procent.

Bruger hele spektret og lidt til
At blive vendt i døren passer den første patient ualmindelig godt. Hun har alt for travlt til at blive på sygehuset, betror hun Lise Wange, for hun skal nå et fly til Australien og tager taknemmeligt imod en pepfløjte og den medfølgende instruktion.

Selvom Lise Wanges speciale er ortopædkirurgien, har hun brug for hele spektret af sin fysioterapi - og lidt til - når hun færdes i akutafdelingen, og på den næste stue kommer både akupunkturnålene og rullen med kinesiotape i brug.

På samme tid er hendes kollega Kirsten Madsen i gang på en anden stue, hvor en 86-årig patient med en pneumoni får intruktion i pep-fløjte og stødning. ”Hvad med at komme ud? Hvor meget plejer du at gå”, benytter Kirsten Madsen lejligheden til at spørge. Patienten fortæller, at hun plejer at komme meget i motionscenteret, og sammen bliver de enige om, at en rollator vil være en god idé, så patienten kan komme op og komme omkring.

At det er de specialeansvarlige fysioterapeuter, der går i akutafdelingen, kan, den dag Fysioterapeuten er på besøg, synes en anelse skudt over målet, men det er det langt fra, understreger både Lise Wange og ledende terapeut Dorthe Maagaard.

”Det er de specialeansvarlige læger, der går i akutafdelingen, og derfor skal det også være de specialeansvarlige terapeuter – vi skal kunne matche lægerne. Desuden skal vi vise det ypperligste håndværk, vi kan, hvis vi vil konsolidere os. De, der går i akutafdelingen, skal være nogle, der kan sparke døre ind og kan skabe et speciale på det her. Vi tager opgaver, hvor vi ved, at lægerne ikke er så stærke, og så arbejder vi mere på tværs af fag end i sengeafdelingerne og ser nogle gange patienter, før lægen gør, så vi skal være skarpe på vores håndværk og vores fag”, mener Dorthe Maagaard.

Går fælles stuegang
At sparke døre ind er ikke nødvendigvis en evne, enhver fysioterapeut behersker, og derfor er det en fordel, at Lise Wange ikke kun er specialeansvarlig, men også et menneske, der ved, hvordan hun vil have tingene gjort – eller som hendes leder udtrykker det ”koster rundt med ortopædkirurgerne”.

Heller ikke karkirurgerne nyder mere end den fornødne respekt, og Lise Wange har hurtigt lært at se, hvornår en journal er skrevet af en karkirurg, og hun derfor er nødt til at være særligt opmærksom på ting, lægen ikke vil have øje for.

Andre gange går fysioterapeuten og lægen fælles stuegang. Det skete for eksempel i forbindelse med en patient, der var indlagt til observation for en blodprop i hjertet. Her kunne Lise Wange forklare smerterne med et facetledssyndrom og smertedæmpe via akupunktur, manuel terapi og kinesiotape.

”Før var patienten blevet udskrevet, hvis hjerteundersøgelsen var ok, men nu blev patienten udskrevet med en forklaring på smerterne og påbegyndt behandling. Det tilfører værdi for patienten, og det er det, der er hele tankegangen bag oprettelsen af de fælles akutmodtagelser”, forklarer Dorthe Maagaard.

På samme måde har terapeuternes tilstedeværelse i akutafdelingen betydet et øget fokus på kognitive skader, så patienterne funktionsevnevurderes og ADL-testes, så man kan forberede det kommunale system i stedet for blot at sende patienten hjem med risiko for, at han kommer igen dagen efter.

Alle har vagter
Indtil videre har terapiafdelingen afsat fire fysioterapeuttimer og fire ergoterapeuttimer pr. dag til akutafdelingen. På hverdage er det Kirsten Madsen og/eller Lise Wange plus ergoterapeuterne Erne Linda Andersen og Birgitte Kjær Korsgaard, der har tjansen, men weekendvagterne går på skift mellem alle afdelingens terapeuter. Derfor er det også alle afdelingens terapeuter, der har brug for at blive klædt på til de nye opgaver, og Dorthe Maagaard er gået i dialog med efteruddannelsen på UC Lillebælt for at få skruet et særligt akut-kursus sammen, hvor sygdomslæren og akutpatienten bliver noget af det, der får lov at fylde. Dorthe Maagaard mener desuden, at akupunktur, kinesiotape og rygdiagnosticering bør være kompetencer, som alle, der har vagt i en akutafdeling, behersker, fordi den terapeutiske tilgang til at få vendt patienten i døren er mobilisering. Indtil videre deltager terapeuterne på akutkurserne for sygeplejerskerne og lægerne.

Med flere terapeuttimer i akutafdelingen bliver spørgsmålet om terapeuternes tilknytning aktuelt, og Dorthe Maagaard lufter tanken om terapeuter ansat direkte i akutafdelingen. ”Jeg ved godt, at jeg bevæger mig ind på en farlig arena, men jeg tror, at vi skal være modige nok til at turde drøfte, hvilken organisering der bedst understøtter den tætte tværfaglige opgavevaretagelse i akutfunktionen. Man kunne fagligt og kompetencemæssigt være organiseret i en central terapiafdeling, men driftsmæssigt måske være knyttet tættere til akutafdelingen.”.

Terapiafdelingen har ikke fået tilført ekstra ressourcer, men har måttet tage den tid, der skulle bruges i akutafdelingen, fra sengeafdelingerne. Men vender man en patient, som man ellers ville have fået henvist fra sengeafdelingen dagen efter, går regnestykket lige op, lyder ræsonnementet.

Dorthe Maagaard lægger meget vægt på, at terapeuterne i akutafdelingen ikke rekvireres, men selv screener ud fra journalen og opsøger de patienter, de mener, der er relevante. ”Vi kunne godt sidde og screene i terapiafdelingen, men vi skal bygge tætte samarbejdsrelationer ved at være i akutafdelingen. Og hvis vi skulle rykke ud pr. rekvisition, ville det være lægerne og sygeplejerskerne, der satte dagsordenen for vores opgaver, og det er vi ikke interesserede i”.

Dagsordenen er i stedet blevet sat af terapeuterne selv. Aftalen med afdelingsledelsen lød: Gå ned og spark døren ind, fortæller Dorthe Maagaard. ”Og det har vi så gjort, men vi har også justeret undervejs. I begyndelsen brugte terapeuterne lang tid på at screene, men nu danner de sig hurtigt et overblik over, hvor deres tilstedeværelse vil være relevant”.

Man må tage arbejdsvilkårene med
At patienterne kun er kort tid på akutafdelingen stiller andre krav til journalføring og tættere sparring med det øvrige personale end i sengeafdelingerne. Journalen skal føres løbende, og man skal hele tiden være i dialog med det øvrige personale om fundene, fordi akutpatientens tilstand skifter hele tiden.

”Vi har fået større medansvar, og det stiller større krav til diagnosticeringen og kræver mere dokumentation. Hvis man vil have kompetencerne, må man også tage arbejdsvilkårene med”, erklærer Lise Wange.

På samme måde vil de nye opgaver i akutafdelingen ikke kunne undgå at smitte af på terapeuternes arbejdstid. Der er to fysioterapeuter til stede både lørdag og søndag, og alle terapeuter er desuden varslet en udvidelse af arbejdstiden til klokken 22. Men med de 2 gange 4 terapeuttimer, der indtil videre er fundet ressourcer til, er det endnu ikke blevet aktuelt.

”Men det går bedre for terapiafdelingen rent økonomisk, og jeg bruger overskuddet til at udbygge vores tilstedeværelse i akutafdelingen, hvilket der er behov for især nu, hvor skadestuen er lagt ind under akutafdelingen, og der er brug for os til at se på bl.a. idrætsskaderne”, forklarer Dorthe Maagaard.

Terapiafdelingen har tidligere været i store økonomiske vanskeligheder og har afviklet 5-7 terapeutstillinger årligt siden kommunalreformen og i 2011 yderligere 10 stillinger. At opgaverne i akutafdelingen har gavnet terapiafdelingens økonomi, skyldes SKS-takstafregningen, der betyder, at der for en indlagt patient kun afregnes én takst for en terapiydelse, uanset om patienten trænes én gang under indlæggelsen eller er blevet trænet hver dag under en indlæggelse, der har varet i tre uger.

”Til gengæld bliver patienterne hurtigere udredt og diagnosticeret og undgår måske indlæggelse, fordi de er blevet set i akutafdelingen med det samme, ligesom der med det samme koordineres med kommunerne og lægges behandlingsplan”, forklarer Dorthe Maagaard og tilføjer, at også (behovet for?) den specialiserede ambulante genoptræning er faldet.

At terapiafdelingen har omorganiseret og taget nye opgaver ind, samtidig med at der er blevet skåret ned, har ikke altid været lige sjovt, fortæller Kirsten Madsen, der gerne havde set en anden timing, og at man lige havde fået lov at puste ud oven på nedskæringerne, inden man flyttede endnu flere ressourcer fra sengeafdelingerne.

Dorthe Maagaard mener dog, at omstillingen til de nye opgaver havde været endnu sværere, hvis der ikke samtidig havde været et pres ude fra. ”At vi skulle skære ned, gav os en brændende platform. Hvis ikke, vi havde gjort noget for at omstille os til sygehusets nye virkelighed, ville vi lige så stille være gået konkurs og havde mistet terræn på sygehuset. Genoptræningen er en kommunal opgave, og hele tankegangen bag kommunalreformen og akutsygehusene er jo at udrede, diagnosticere og igangsætte behandlingen af patienterne i akutafdelingen, så indlæggelse undgås, og det skal terapeuterne selvfølgelig understøtte”.

At det brændte under fødderne var således medvirkende til, at terapeuterne kastede sig ud i de nye opgaver uden at tøve ret meget, men det er modtagelsen i akutafdelingen, der har betydet mest, fortæller Dorthe Maagaard. ”Vi er simpelthen blevet modtaget med åbne arme, og ingen er i tvivl om, at vi gør en forskel”.