Fysioterapeuter stikker også

Kommer man som patient med et skulderproblem er det på flere sygehuse en fysioterapeut, der står for forundersøgelsen, men vurderer fysioterapeuten, at patienten skal have en blokade, må hun oftest have fat i en læge.

Sådan er det dog ikke i skuldersektoren på Sygehus Lillebælt, Vejle, der var frontløber i arbejdet med at flytte opgaver fra læger til fysioterapeuter, og som tidligt også fik injektionsbehandlingen med.

”Vi begyndte med opgaveflytning i forbindelse med skulderpatienter, før andre overhovedet talte om det, og fysioterapeuterne har haft selvstændigt ansvar for forundersøgelser af skulderpatienter siden 2007. I 2010 besluttede man at tage blokaderne med, fordi de var en flaskehals. Det forsinkede flowet hos både lægerne og os selv. Lægerne var i princippet bare håndlangere for os og gjorde, som vi anviste, så det giver meget mening, at det er os selv, der giver injektionerne”, fortæller fysioterapeut Sven Lausen.

I Vejle har den stået på sidemandsoplæring, og der er både blevet scannet valnødder og stukket i svinelever, ligesom fysioterapeuterne har fået grundig undervisning i indikationer og kontraindikationer for brug af den anvendte medicin, herunder håndtering af eventuelt anafylaktisk chok”.

I dag er tre fysioterapeuter i stand til at give alle former for blokader i skulderen, mens en fjerde er under oplæring.

”Det sværeste i denne forbindelse er at blive god nok til at scanne, så vi besluttede på basis af en hollandsk radiografisk retningslinje, at man skulle have 200 superviserede scanninger bag sig og derefter have været selvkørende med scanninger i nogen tid, før man starter med blokaderne. Herefter er et forløb på 50 superviserede blokader, før man så begynder på egen hånd – i første omgang subacromielle injektioner, derefter AC-led, så intraartikulære injektioner og til sidst SC-led. Injektionerne i SC-led er kommet til efter fælles initiativ. De blev tidligere foretaget i røntgen-afdelingen, men sammen med ortopædkirurgerne blev vi enige om, at det var der egentlig ikke grund til”, fortæller Sven Lausen.

Helt uden lægelig supervision foregår det ikke, men udelukkende på konferenceniveau, hvor fysioterapeuten redegør for sine fund og pr. telefon får grønt lys for at give blokaden.

Også relevant i praksissektoren

Også et enkelt sted i praksissektoren, Arkadens Fysioterapi & Sundhedscenter i Aalborg, finder man en fysioterapeut, der med injektionsbehandlinger er med til at udfylde det tomrum, der er opstået på grund af mangel på speciallæger.  

Arkadens Fysioterapi samarbejder under navnet Aalborg Sportsklinik I/S med to speciallæger. Målet med det tværfaglige samarbejde er at give patienter mulighed for grundig udredning og behandling uden ventetid, og det giver derfor god mening, at injektionsbehandlingerne foregår hos fysioterapeuten, forklarer Marius Fredriksen. ”Det tager minimum 3-4 måneder at få en tid hos en reumatolog. Der hvor vi kan aflaste sundhedssystemet, synes jeg, vi skal”.

Marius Fredriksen har brugt mange timer på ultralydsscanning og har undervist på en række kurser i både Danmark og Norge. Det giver ham et forspring i forhold til mange praktiserende læger, mener han.

 ”Injektionsbehandling er kommet ind, fordi jeg syntes, jeg manglede et redskab. Jeg stod med patienter, hvor jeg godt vidste, hvad der skulle gøres, men jeg kunne kun henvise til den praktiserende læge, som så stod med valget mellem at selv give injektionsbehandlingen med anatomisk vejledning, dvs. uden ultralydsvejledning, eller henvise til en speciallæge med lang ventetid.

Marius Fredriksen har tidligere oplevet, at patienter er kommet skuffede tilbage fra lægen efter at have fået en blokade på hans anbefaling, fortæller han.

”Det er en ærgerlig situation at stå i, da det både giver patienten indtryk af, at jeg ikke ved, hvad jeg snakker om, og at binyrebarkhormon ikke har nogen effekt på den aktuelle tilstand. Et godt eksempel hér, kan være en patient med en frossen skulder, hvor det i den akutte fase er enormt effektivt med injektionsbehandling. På denne måde kan man hurtigt få smerterne væk og genvinde bevægeligheden, så man kan komme i gang med genoptræningen. Men det er helt afgørende at man faktisk rammer intra-artikulært med injektionen, og dét er svært at sikre sig uden ultralydsvejledning. Med ultralydsvejledning er det dog en meget taknemlig opgave”.

Mere skånsom for patienten

En ultralydsvejledt injektionsbehandling er typisk mere skånsom for patienten – og væsentlig mere præcis – da man kan følge nålens placering i vævet under hele indføringen og behandlingen, forklarer Marius Fredriksen.

”Ved for eksempel en intra-artikulær knæ-injektion, vil man ved en anatomisk vejledt injektion typisk gå ind i ledspalten forfra. Her vil man ofte gå igennem forkanten af menisken eller mærke sig frem med nåle-spidsen, til man står i hulrummet mellem femurcondylen og tibiacondylen. Når man vil udføre samme behandling – men med ultralydsvejledning – så går man ind i recessus suprapatellare, fra siden, lige over patella. Her følger man nålen med ultralydsscanneren, til man står i recessen, uden at der er behov for at røre ved andre led-strukturer med nåle-spidsen. Og i tillæg har man mulighed for at sikre at hele injektionsvæsken ender intra-artikulært og ikke andre steder – både for at opnå bedst mulig effekt og minimere risikoen for bivirkninger”.

Embedslægen har sagt god for Marius Fredriksens behandlinger under forudsætning af, at overlæge Jens Olesen, der indgår i det tværfaglige team i sportsklinikken er i huset og har det medicinske ansvar, når fysioterapeuten giver injektionerne.

”Der er rent statistisk kun en mikroskopisk risiko for en uhensigtsmæssig reaktion hos patienten ifm. injektionsbehandling. Hvis jeg en dag skulle opleve en anafylaktisk reaktion, så har vi det nødvendige udstyr til at kunne hjælpe patienten med akut behandling og er jeg uddannet i hvad jeg skal gøre, men jeg må ikke selv ordinere adrenalin eller anden medicin”.

Marius Fredriksen er i Oslo to dage pr. uge, hvor han også giver injektionsbehandlinger. Der er han godkendt til at stikke, uden at der er en læge til stede. ”Men vi har valgt samme setup som i Aalborg, da det tværfaglige samarbejde med speciallægen er både udviklende og til fordel for behandlingen”, forklarer han.

I Storbritannien har fysioterapeuter med relevant efteruddannelse siden 1997 haft ret til at give injektionsbehandlinger uden lægelig supervision, og Marius Fredriksen har været på kursus i England for at blive klædt på til opgaven.

 ”De fleste steder i England arbejder de uden ultralydsvejledning, men jeg tog den engelske kursusrække for at få den farmakologiske indsigt, jeg ser som en helt nødvendig del. Selv om man ikke skal ordinere medicin, er det vigtig med en grundlæggende god forståelse af, hvilken indvirkning de medikamenter, vi benytter, har både på anden medicin og på kroppen generelt”.

Udgangspunktet er altid træning

Injektionsbehandling kan være relevant for fysioterapeuter i alle sektorer, mener Marius Fredriksen.
 
”Mit første udgangspunkt vil altid være træning, og injektionsbehandling alene virker stort set ikke på lang sigt. Det skal på ingen måde erstatte det, vi ellers laver. Det er et forholdsvis lille værktøj i hjørnet af værktøjskassen, men for nogle kan injektionsbehandling give en indgang til genoptræning. For eksempel i forbindelse med den frosne skulder eller et artroseknæ, hvor smerterne er så voldsomme, at det er svært at komme i gang med GLA:D-træning”.

Marius Fredriksen har mødt interesse fra speciallægeklinikker i København, der gerne vil aflastes, så tiden er moden til, at flere fysioterapeuter i praksissektoren kaster sig over området, mener han.

”Særligt hvis man har specialiseret sig inden for et felt og arbejder med ultralydsscanning i forvejen. Det er et værktøj, der kræver meget øvelse, stor kendskab til vævsstrukturer og teknisk færdighed. Det er dér det stopper for mange. Men jeg kan skrive under på at den investerede tid ikke er forgæves, da det kun skaber endnu større interesse for det man arbejder med. Jeg giver injektionsbehandlinger i Aalborg 1-2 dage pr. uge og 2 dage i Oslo. Det bliver til i gennemsnit ca. 25 injektioner hver uge, og jeg har nok givet omkring 2.500 injektioner i alt. Det tror jeg ikke, der er ret mange praktiserende læger, der når op på”.
 

Billedtekst: Marius Fredriksen har mødt interesse fra speciallægeklinikker i København, der gerne vil aflastes, så tiden er moden til, at flere fysioterapeuter i praksissektoren kaster sig over området, mener han.