Patienter med tendinopati skal ikke træne hver dag

Restitution er vigtig i genoptræningen af patienter med tendinopati for at sikre, at senevævet får den tilstrækkelige tid til at blive genopbygget. For at få effekt af genoptræningen er det ikke nødvendigvis vigtigt, at der trænes excentrisk, sådan som det har været praksis indtil nu.

Det fortæller seniorforsker, ph.d. Christian Couppé, der er førsteforfatter på et review om den eksisterende viden inden for behandling af tendinopati, der har inddraget både kliniske studier af behandling af tendinopati og grundforskning1. Reviewet indgår i et temanummer om tendinopati i Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy fra november i år.

Selvom en stor del af de kliniske studier omhandler akilles- og patellasenen, kan man forvente, at senevævet andre steder i kroppen vil reagere på samme måde.

Ny forskning gør det lettere for patienterne

Træning er på nuværende tidspunkt ifølge Christian Couppé den mest effektive behandling af tendinopati på den lange bane, uanset om den er excentrisk eller koncentrisk.

Forskningsenheden for Muskuloskeletal Rehabilitering og Institut for Idrætsmedicin fra Bispebjerg Hospital har publiceret to kliniske studier2,3, hvor effekten af excentrisk træning er blevet sammenlignet med langsom tung styrketræning til henholdsvis tendinopati i patellasenen og akillessenen. Disse studier indgår i det nye review.

I studiet om akillestendinopati var der samme effekt på akillessenen, hvad enten patienterne trænede dagligt med excentrisk træning eller trænede med langsom tung styrketræning hver anden dag. Patienterne var til gengæld langt mere tilfredse med tung styrketræning, hvor der blev trænet hver anden dag frem for dagligt.

Patienternes præferencer stemmer godt overens med det, man er kommet frem til i studier af raske sener fra 1990’erne gennemført på Institut for Idrætsmedicin.

”Studierne viser, at superkompensationen kommer 1-1½ dag efter træning. Den syge sene reagerer sandsynligvis på samme måde, og derfor er det en god ide at nøjes med at træne hver anden dag i stedet for hver dag”, siger Christian Couppé. Og selvom patienterne med hver-anden-dags-træning skulle springe en enkelt træningssession over, vil det ikke betyde alverden, mener han. Det væsentlige er, at senen får tid til at restituere sig.

Flere studier peger på, at både excentrisk træning alene og koncentrisk/excentrisk træning fører til færre smerter. Senevæv reagerer på belastning, men der er ingen forskel på, om belastningen udløses af en excentrisk eller koncentrisk kontraktion i musklerne, forklarer Christian Couppé.  

”Min erfaring med patienter er, at det er svært at instruere i de excentriske øvelser, og at patienterne lettere kan forholde sig til det naturlige bevægemønster med at løfte op og sænke ned igen som ved almindelig styrketræning”.

Det er til gengæld vigtigt for helingsprocessen, at bevægelsen ved den enkelt øvelse udføres langsomt (time under tension) uanset om det er excentrisk eller koncentrisk. De fleste studier, der har set på, hvad der skal til for at styrke senen, viser, at dynamisk træning er at foretrække. Vi behøver mere forskning i om statisk træning er effektiv på den lange bane. Det vigtige er dog, at træningen gennemføres med relativt tung belastning (8-15 RM) uden at skade senen, og at kontraktionerne skal være langsomme.

”Ud over at de langsomme kontraktioner er vigtige for at styrke senevævet, er det også lettere at gennemføre øvelsen, uden at der kommer ukontrollerede riv i senen, som kan føre til yderligere skade”, siger Christian Couppé.

Genoptræningen

Genoptræningen skal tilrettelægges som et almindeligt progressivt styrketræningsprogram, hvor man kan vælge at bruge kropsvægt, vægtmanchetter, håndvægte og vægtveste til progression eller træne i maskine og skråbænk i vekslende udgangsstillinger og belastningsgrad alt efter patientens træningstilstand. Yderligere bør belastningen i begyndelsen af træningen tage højde for patientens smerter og træningsniveau, men typisk være på ca. 15 RM. Efter 6-8 uger øges belastningen til 6-8 RM.

Det tager ifølge Christian Couppé mindst 8 uger og ofte 12 uger eller mere, inden patienterne oplever en varig effekt af træningen. Motionister kan oftest fortsætte med at dyrke idræt sideløbende med genoptræningen, mens eliteidrætsudøvere i starten må holde pause fra sporten, til de har fået en markant nedgang i smerter.

Utrænede, overvægtige mennesker med metabolisk syndrom er i forbindelse med fysisk aktivitet i højere risiko end normalvægtige for at få tendinopati. De kan have brug for at få dæmpet smerterne i den ømme sene, inden de begynder med genoptræningen og skal måske nedsætte eller omlægge deres motionsaktiviteter, så senen ikke belastes mere. 

Også idrætsudøvere med mange smerter (VAS på over 3) kan ifølge Christian Couppé have brug for smertedæmpende behandling. Her kan f.eks. laser, shockwave, nåle og medicinsk behandling nok reducere smerterne, så patienterne kan komme igennem med træningen, men vi kender ikke konsekvenserne af kombinationsbehandling på lang sigt, understreger han.

Monitorering og fremtidens forskning

Man har i flere studier brugt ultralydsskanning til at registrere forandringer i senen undervejs i genoptræningsforløbet. Med ultralydsskanning kan man blandt andet monitorere forandringerne i den kar- og nerveindvækst i senevævet, som typisk ses ved tendinopati.

”Vi ved, at stor kar-indvækst er tegn på, at senen ikke er i orden, og at der er risiko for forværring. Fysioterapeuter, der kan, skal absolut bruge ultralydsskanning til at monitorere forløbet, også selvom vi ved, at ikke alt det, man kan se på skanningen, svarer til det kliniske billede. Men her skal vi rette os efter det kliniske billede og lade det være styrende for genoptræningen”, foreslår Christian Couppé.

Flere studier har desuden vist, at ultralydsskanning kan være med til at motivere patienterne til træning, og det kan der være brug for med et relativt langt genoptræningsforløb, mener han.

På trods af mange kliniske og grundforskningsstudier er der endnu et stykke vej, før man kender den rette dosering af belastningen og træningsmængde i genoptræning til tendinopati. Et ph.d.-studie, der netop er sat i gang på Institut på Idrætsmedicin for Bispebjerg Hospital, skal blandt andet afklare, hvor lidt træning man kan nøjes med for at få det mest optimale resultat på senen.  

1. Couppé C, Svensson RB, Silbernagel KG, Langberg H, Magnusson SP. Eccentric or Concentric Exercises for the Treatment of Tendinopathies? J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Oct 15:1-25. [Epub ahead of print]
2. Rikke Beyer, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1704-11.
3. Kongsgaard M1, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M, Magnusson SP. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x. Epub 2009 May 28.