Valg og implementering af funktionsmålinger
Om ph.d.-afhandlingen
Originaltitel:
Hvad skal der tages højde for i bestræbelserne på at implementere standardiserede funktionsmålinger i praktiske kliniske sammenhænge med fokus på funktionsmåling i tværsektorielle forløb for ældre med hoftenære frakturer?
Der har gennem de seneste årtier været problemer med implementering af systematisk funktionsmåling (1, 2). Erfaring antyder, at der blandt sundhedsprofessionelle er en skepsis over for systematisk funktions-måling, og at der ofte er uenighed om, hvilke måleredskaber der er bedst egnede i klinisk praksis. F.eks. har det på nationalt plan været vanskeligt at skabe konsensus om, hvilke måleredskaber der skal tages i anvendelse i tværsektorielle forløb for ældre, der har pådraget sig en hoftenær fraktur (3, s. 4-11).
Læs interview med Tonny Jæger Pedersen
Formålet med dette ph.d.-projekt var at undersøge den diskursive praksis, der ligger til grund for de sundhedsprofessionelles holdninger til systematisk anvendelse af funktionsmåleredskaber. Dertil kommer en undersøgelse af, hvilke måleredskaber der bedst forudsiger udfaldet fire måneder efter en hoftenær fraktur. Det blev endvidere undersøgt, om ventetiden fra udskrivelsen efter en hoftenær fraktur til opstart i kommunen samt omfanget af den kommunale genoptræning har sammenhæng med den ældres status efter fire måneder.
Metodemæssigt er der foretaget en kritisk diskursanalyse (4, s. 72-104) af historiske dokumenter i form af indlæg relateret til funktionsmåling i ergo- og fysioterapi-fagblade gennem godt og vel ti år, fulgt op af fokusgruppeinterviews med ergoterapeuter og fysioterapeuter fra to kommuner og et sygehus, hvor refleksions-praksis i relation til funktionsmåling var i fokus.
Der blev endvidere gennemført et studie med 205 konsekutivt indlagte +65-årige patienter med en hoftenær fraktur. Der blev anvendt en række funktionsmåleredskaber både under indlæggelsen og efterfølgende i det kommunale genoptræningsforløb i fire forskellige kommuner.
Valg af funktionsmåleredskaber
Da det har vist sig, at ikke mindst funktionsevnen før en hoftenær fraktur har betydning for patientens status efter rehabilitering (5), var der særlig fokus på de fire måleredskaber, der ved ph.d.-projektets start, blev anvendt i Danmark. Det drejede sig om: Barthel-20, Barthel-100, New Mobility Score og Cumulated Ambulation Score (CAS). Funktionsevnen før frakturen blev registreret ud fra oplysninger fra patienten, alternativt fra pårørende eller personale.
Det skal her nævnes, at CAS i løbet af ph.d.-forløbet blev indført som standard i Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud til at registrere basismobilitet før bruddet og ved udskrivelsen (6). Det kan også nævnes, at den Landsdækkende Database for Geriatri har valgt Barthel-100 til fordel for Barthel 20 ud fra argumenter om, at de mere detaljerede scoringsmuligheder i Barthel-100 gør den mere egnet end Barthel-20 (7). I en dansk konsensusartikel er det blevet foreslået at sammenligne de to versioner af Barthel Index (8).
Effektmål blev indsamlet efter 4 måneder. Det drejede sig om data vedrørende overlevelse, boligtype og gangformåen. Derudover blev Short Physical Performance Battery (SPPB) også anvendt til at vurdere effekt efter 4 måneder.
Barrierer hos sundhedsprofessionelle
På trods af den positive tilgang til implementering af måleredskaber, der fremgår af fagbladene, er de sundhedsprofessionelle forbeholdne, hvilket er en barriere for implementeringen i de lokale kliniske kontekster. Forbeholdene dækker over, at de sundhedsprofessionelle ikke oplever at funktionsmålingerne giver mening, og at den systematiske anvendelse udfordrer kerneydelserne inden for ergo- og fysioterapi.
Refleksioner i lokale praksisfællesskaber afslører forskellige holdninger til implementeringen lige fra ”systematisk funktionsmåling reducerer faglig refleksion” til ”systematisk funktionsmåling initierer faglig refleksion”. I praksisfællesskaber, hvor beslutninger om implementering af givne funktionsmålinger baseres på grundige drøftelser, er der en loyalitet over for beslutningen. Omvendt i praksisfælleskaber hvor beslutningen er truffet uden refleksion, måske endda uden medbestemmelse, føres beslutningen om implementering som oftest ikke ud i praksis.
Påviste sammenhænge
Der er vist sammenhænge mellem alle fire funktionsmålinger, Barthel-20, Barthel-100, New Mobility Score og Cumulated Ambulation Score, og overlevelse, bevaret boligtype og selvstændig gang 4 måneder efter den hoftenære fraktur.
De to versioner af Barthel Index, der primært måler på aktivitetsniveau, har lige gode prædiktionsevner. På kropsniveau har man vist, at New Mobility Score har bedre prædiktionsevne end Cumulated Ambulation Score, der samtidig har en markant lofteffekt, hvor mere end 4 ud af 5 ældre med en hoftenær fraktur har maksimal score før frakturen.
Der er ikke sikker sammenhæng mellem ventetidens længde og kropslig funktionsevne efter fire måneder. Til gengæld er der sikker sammenhæng mellem omfanget af kommunal genoptræning og kropslig funktionsevne efter fire måneder. Det antydes i øvrigt, at de fire kommuner løser opgaverne på vidt forskellig måde, idet ventetiden, omfanget og indholdet i den kommunale genoptræning er markant forskelligt.
Perspektiver
Hvis en systematisk anvendelse af funktionsmåleredskaber skal lykkes, er det afgørende at fokusere på den måde, terapeuterne lokalt forholder sig til ny ideer og forslag på. New Mobility Score anbefales frem for Cumulated Ambulation Score, når det gælder vurdering af basismobilitet hos patienter med hoftenære frakturer. Den øgede detaljeringsgrad af scoringen i Barthel-100 fører ikke til bedre prædiktionsevne end den mere simple Barthel-20-version.
Fremtidige studier bør fokusere på betydningen af den meget forskelligartede kommunale praksis.
Læs interview med Tonny Jæger Pedersen
Hvad var kendt inden dette ph.d.-projekt?
- Der har ofte været problemer med implementering og målopfyldelse, når det gælder systematisk funktionsmåling.
- Om funktionsmåling holder følgende citat: ”Folk bliver enormt indignerede, hvis der er nogen, der udfordrer det, de tror på. Derfor kommer man ofte til at diskutere smag i stedet for fag”.
- Der har været nationale drøftelser og ”kampe” om valg af funktionsmålingsredskaber, f.eks. når det gælder hoftefrakturforløb og forløb for geriatriske patienter.
Hvad har dette ph.d.-projekt bidraget med?
- Implementering af systematiske funktionsmålinger bør ske gennem faglige diskussioner i lokale praksisfællesskaber, hvor der reflekteres grundigt over, hvad der giver mening.
- Når der skal vælges funktionsmålingsredskaber, bør det det ske, fordi det giver mening, og det kan ikke tages for givet, at det, der giver mening for den ene, også gør det for den anden.
- Valget af funktionsmålingsredskaber bør baseres på grundige reliabilitets- og validitets-testninger i den sammenhæng, redskaberne skal anvendes.
Om Tonny Jæger Pedersen
Fysioterapeut, cand. scient. san., ph.d.
Udviklingsfysioterapeut i Rehabiliteringsafdelingen, OUH Svendborg Sygehus.
Primære interesseområde: tværsektorielt samarbejde. Har især arbejdet indenfor geriatrien og patienter med hoftenære frakturer og apopleksi. Fremtidig forskning vil tage afsæt i klinisk praksis.
